慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议系目前最为权威的慢阻肺防治策略，根据慢阻肺领域的进展、重要研究进行即时总结，以年度更新的形式在线发表，并作出推荐，为慢阻肺的诊治提供最新的研究证据与临床推荐。
引用本文： 文富强. 2017 年慢性阻塞性肺疾病全球创议再解读. 华西医学, 2018, 33(1): 23-27. doi: 10.7507/1002-0179.201710025 复制
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是全球呼吸系统的常见病、多发病，其发病率、致残率、死亡率高，严重影响患者的生活质量[1]。吸烟和生物燃料暴露是我国慢阻肺患病人群的主要危险因素，我国目前有超过 3 亿的吸烟者，且生物燃料仍然在不少农村地区使用，增加了慢阻肺的患病风险。我国慢阻肺的患病率已超过 10%，并有逐年增高趋势。慢阻肺全球创议（the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）自 2001 年起出版慢阻肺诊断、处理和预防全球策略，并总结每年发表的重要文献，及时对慢阻肺的诊断、评估和治疗的最新进展进行更新并作出推荐，对全球慢阻肺诊治具有重要临床指导价值[1]。2017 年版 GOLD 依据过去 5 年慢阻肺领域发表的一系列重要文章[2]，就慢阻肺诊断、评估、治疗方案等核心内容进行了较大幅度更新修订[3]，现就其更新重点内容进行再解读。
1 慢阻肺的定义、诊断与综合评估
1.1 慢阻肺的定义
2017 版 GOLD 将慢阻肺定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病，慢阻肺主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和（或）肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。该定义引入了“呼吸道症状”，这与慢阻肺的临床症状紧密结合，突显了慢阻肺临床综合征的核心地位；在慢阻肺诊断标准的主要指征中增加了反复下呼吸道感染，风险因素中增加了宿主因素“先天性疾病”等因素；2017 版 GOLD 强调遗传背景和基础疾病对于慢阻肺发病的影响，以上更新的临床信息均易于获取和判断，对于慢阻肺的早期诊断具有重要意义，尤其在我国一些不具备肺功能检查的地方，更能体现其价值。
1.2 慢阻肺的诊断
2017 版 GOLD 指出肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标准”，同时也是评估患者气流受限严重程度、随访评估的重要指标[3-4]。对于慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难并有显著危险因素暴露的患者，当吸入支气管扩张剂后第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<0.07 时，可判断患者存在气流受限并考虑罹患慢阻肺。早期的肺功能检查有助于早期识别慢阻肺患者，并予以早期治疗。在中国及广大发展中国家，仍有相当多的基层医疗机构尚不具备开展肺功能检测的条件。目前，对于患者没有出现明显的呼吸道症状之前，肺功能筛查能显著改善患者预后的说法尚缺乏足够的证据[5]。2017 版 GOLD 不推荐对没有症状的人群进行肺功能筛查，建议充分考虑人群的症状与危险因素去筛查甄别慢阻肺患者。
1.3 慢阻肺的综合评估
2011 版 GOLD 首次提出对患者临床症状、肺功能分级、急性加重风险与合并症情况进行综合评估，将慢阻肺患者分为 A、B、C、D 四组，虽然相较于早期的单纯肺功能分级模式有极大的进步，但是在临床运用中，该评估系统并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或者其他临床结局，C、D 组患者预后受“肺功能和或急性加重史”两个指标影响，容易引起混淆[6]。需要指出的是虽然 FEV1 仍是预测慢阻肺预后的重要因素，但 FEV1 并不能单独指导慢阻肺的个体化药物治疗。因此，2017 版 GOLD 将肺功能从 ABCD 分组中独立出来，即在不依赖肺功能的前提下就可对慢阻肺患者进行综合评估，并指导个体化药物治疗。这强调了评估慢阻肺症状与急性加重风险的重要性，从而使在肺功能未能普及开展的许多不发达国家和地区，也能根据急性加重史对疾病进行评估并为患者推荐可能的治疗药物。我国 D 组患者众多，新的综合评估模式更适宜于对我国慢阻肺患者进行评估，易于临床推广，方便个体化用药指导。
更新后的综合评估内容包括：① 症状评估。使用改良的英国医学研究委员会呼吸困难指数量表和慢阻肺评估测试问卷两种症状评估工具。② 急性加重风险评估。记录患者的急性加重史，包括急性加重次数和住院史，评估新分组（图 1）对患者的临床指导效果，还需要更多的研究来证实。
2 慢阻肺维持治疗进展
2017 版 GOLD 强调慢阻肺患者需要维持治疗的重要性。新增了双重长效支气管扩张剂吸入剂用于稳定期慢阻肺的治疗。有研究表明与单用长效 β2 受体激动剂、单用长效抗胆碱能受体拮抗剂相比，联合两种不同作用机制的长效支气管扩张剂更能改善慢阻肺患者的肺功能、生活质量与呼吸困难症状[7]。另有研究已证实长效支气管扩张剂在慢阻肺治疗中发挥着重要作用[8]，这为慢阻肺患者的临床治疗提供了新的选择。但由于该研究入选患者采用的是 2011 版 GOLD“肺功能和或急性加重史”两个标准进行分组，80% 的患者在过去 1 年中急性加重未超过 2 次，仅因 FEV1<50% 归在高风险的 C、D 组，因此，茚达特罗/格隆溴铵对于频繁急性加重慢阻肺患者的临床疗效还有待于进一步研究进行验证。
吸入性糖皮质激素是治疗慢阻肺的重要抗炎药物，与长效 β 受体激动剂联合治疗可显著改善中重度慢阻肺患者肺功能、健康状况，减少急性加重的风险[3]。2017 版 GOLD 仍然推荐吸入性糖皮质激素与长效 β2 受体激动剂联合使用（证据级别 A 级），此外，长效胆碱能受体拮抗剂与吸入性糖皮质激素/长效 β 受体激动剂联合使用能进一步改善慢阻肺患者肺功能、临床预后，从而降低急性加重风险[9]。
2017 版 GOLD 强调慢阻肺患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可行性及费用、药物治疗反应进行个性化制定。吸入治疗是慢阻肺稳定期主要的治疗方式。有研究显示在出院的慢阻肺患者中，干粉吸入器的正确使用率仅为 23%。2017 版 GOLD 强调了吸入技术的重要性。有研究表明吸入器的正确使用与慢阻肺患者症状控制水平密切相关，可以显著改善患者的治疗转归[10]。因此，在给予慢阻肺患者吸入治疗时，应针对每个患者的个体化选择吸入装置，评估患者的吸入技术，强化吸入装置使用的指导。部分慢阻肺患者如极重度肺气肿患者可能会从经支气管镜肺减容手术、腔内单向活瓣、蒸汽热消融术等治疗中获益，运动耐量、健康状况与肺功能等可得到改善，但仍需更多的研究进行证实[3]。
3 稳定期药物治疗方案
2017 版 GOLD 通过 ABCD 分组提出了初始治疗的药物选择方案（图 2），随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升/降级治疗的概念，通过评估患者症状和急性加重史可初步制定患者的药物治疗方案，主要的治疗目标是减少呼吸系统症状和未来急性加重风险。以 D 组患者为例，可以优先选择长效胆碱能拮抗剂/长效 β 受体激动剂进行联合治疗，一些患者可单用长效胆碱能拮抗剂，对于哮喘-慢阻肺重叠或外周血嗜酸性粒细胞增多的患者，可以首先选择吸入糖皮质激素/长效 β 受体激动剂进行联合治疗。如果患者经长效胆碱能拮抗剂/长效 β 受体激动剂联合治疗后效果欠佳，加用吸入糖皮质激素或转换为吸入糖皮质激素/长效 β 受体激动剂进行治疗。若患者经长效胆碱能拮抗剂/长效 β 受体激动剂/吸入性糖皮质激素联合治疗后效果仍不理想，可考虑加用罗氟司特、大环内酯类抗生素或停用吸入性糖皮质激素[11-15]。
2017 版 GOLD 提供了简单、直观的个体化用药原则，但需要结合中国的具体情况、患者的临床特点、药物可及性与费用以及患者对治疗的反应来指导临床医生使用，并在广大患者群体中进行临床验证。同时，上述推荐仍然存在一些争议，需更多的研究进行证实。
4 急性加重定义、分级、风险评估及管理
2017 版 GOLD 将慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）定义简化为呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗。2017 版 GOLD 将 AECOPD 分为轻度（需使用短效支气管扩张剂）、中度［需使用短效支气管扩张剂+抗生素，和（或）口服糖皮质激素］、重度（需住院治疗或在急诊就诊）。并提出血液嗜酸性粒细胞计数可能作为预测急性加重的生物标志物，可能用于指导患者稳定期吸入性糖皮质激素的个体化治疗[11-12, 16]。由于现有研究在研究方法和患者选择方面存在差异，故尚需开展更多前瞻性临床试验解决血液嗜酸性粒细胞计数在慢阻肺诊治中存在的争议，并验证、预测吸入性糖皮质激素疗效以及预测急性加重风险的临界值。
对于 AECOPD 患者，推荐使用短效 β 受体激动剂和（或）短效胆碱能受体拮抗剂为初始用药，全身糖皮质激素治疗（泼尼松 40 mg/d，持续治疗 5 d，口服或静脉给药）推荐短期用药，吸入性糖皮质激素治疗可替代或部分替代全身糖皮质激素治疗。对于血嗜酸性粒细胞低的患者，全身糖皮质激素的治疗效果可能不佳[16-17]。对于由细菌感染导致的 AECOPD 患者，推荐使用抗生素，通常疗程为 5～7 d[18]。2017 版 GOLD 首次提出“在 AECOPD 患者出院之前，应尽早开始慢阻肺的维持药物治疗。在发生 AECOPD 之后，就应开始预防急性加重的治疗措施包括药物（如长效支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素/长效 β 受体激动剂联合吸入制剂、抗氧化与祛痰制剂等）和非药物治疗（疫苗、戒烟、肺康复、肺减容手术）”。更新的内容对患者出院标准、随访时间和随访评估内容均作出了具体的描述。
5 结语
2017 版 GOLD 对于慢阻肺的诊断、评估及治疗作出了新的更新，诊断评估与初始治疗分组标准考虑了全球范围内的可操作性，基于 ABCD 分组提出了供参考的个体化治疗方案线路图。慢阻肺临床表型复杂、对药物治疗反应有一定的个体化差异，我国还没有双重长效支气管扩张剂药物可供临床使用，应根据我国患者的特点、选择长期使用、临床有效的治疗方案，在我国慢阻肺患者的临床治疗实践中验证新的治疗药物，让患者得到最优化的治疗是我们临床诊治、研究的目标，让更多慢阻肺患者得到及时诊治并最大获益。
2017 年 11 月 GOLD 委员会提前在线发表了 2018 年 GOLD 更新，延续了 2017 年版对慢阻肺的定义、临床评估和治疗的整体框架和内容，结合过去 1 年新发表的相关研究结果，增加了慢阻肺发病危险因素与病理生理学机制阐述，对慢阻肺的诊断尤其是使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC 介于 0.6～0.8 的患者提出了重复检测的要求。此外，增加了稳定期患者使用三联吸入制剂以及呼吸支持治疗的临床研究证据，强调对慢阻肺患者的治疗更侧重于基于其临床特征、临床表型的治疗[19]。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是全球呼吸系统的常见病、多发病，其发病率、致残率、死亡率高，严重影响患者的生活质量[1]。吸烟和生物燃料暴露是我国慢阻肺患病人群的主要危险因素，我国目前有超过 3 亿的吸烟者，且生物燃料仍然在不少农村地区使用，增加了慢阻肺的患病风险。我国慢阻肺的患病率已超过 10%，并有逐年增高趋势。慢阻肺全球创议（the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）自 2001 年起出版慢阻肺诊断、处理和预防全球策略，并总结每年发表的重要文献，及时对慢阻肺的诊断、评估和治疗的最新进展进行更新并作出推荐，对全球慢阻肺诊治具有重要临床指导价值[1]。2017 年版 GOLD 依据过去 5 年慢阻肺领域发表的一系列重要文章[2]，就慢阻肺诊断、评估、治疗方案等核心内容进行了较大幅度更新修订[3]，现就其更新重点内容进行再解读。
1 慢阻肺的定义、诊断与综合评估
1.1 慢阻肺的定义
2017 版 GOLD 将慢阻肺定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病，慢阻肺主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和（或）肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。该定义引入了“呼吸道症状”，这与慢阻肺的临床症状紧密结合，突显了慢阻肺临床综合征的核心地位；在慢阻肺诊断标准的主要指征中增加了反复下呼吸道感染，风险因素中增加了宿主因素“先天性疾病”等因素；2017 版 GOLD 强调遗传背景和基础疾病对于慢阻肺发病的影响，以上更新的临床信息均易于获取和判断，对于慢阻肺的早期诊断具有重要意义，尤其在我国一些不具备肺功能检查的地方，更能体现其价值。
1.2 慢阻肺的诊断
2017 版 GOLD 指出肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标准”，同时也是评估患者气流受限严重程度、随访评估的重要指标[3-4]。对于慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难并有显著危险因素暴露的患者，当吸入支气管扩张剂后第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<0.07 时，可判断患者存在气流受限并考虑罹患慢阻肺。早期的肺功能检查有助于早期识别慢阻肺患者，并予以早期治疗。在中国及广大发展中国家，仍有相当多的基层医疗机构尚不具备开展肺功能检测的条件。目前，对于患者没有出现明显的呼吸道症状之前，肺功能筛查能显著改善患者预后的说法尚缺乏足够的证据[5]。2017 版 GOLD 不推荐对没有症状的人群进行肺功能筛查，建议充分考虑人群的症状与危险因素去筛查甄别慢阻肺患者。
1.3 慢阻肺的综合评估
2011 版 GOLD 首次提出对患者临床症状、肺功能分级、急性加重风险与合并症情况进行综合评估，将慢阻肺患者分为 A、B、C、D 四组，虽然相较于早期的单纯肺功能分级模式有极大的进步，但是在临床运用中，该评估系统并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或者其他临床结局，C、D 组患者预后受“肺功能和或急性加重史”两个指标影响，容易引起混淆[6]。需要指出的是虽然 FEV1 仍是预测慢阻肺预后的重要因素，但 FEV1 并不能单独指导慢阻肺的个体化药物治疗。因此，2017 版 GOLD 将肺功能从 ABCD 分组中独立出来，即在不依赖肺功能的前提下就可对慢阻肺患者进行综合评估，并指导个体化药物治疗。这强调了评估慢阻肺症状与急性加重风险的重要性，从而使在肺功能未能普及开展的许多不发达国家和地区，也能根据急性加重史对疾病进行评估并为患者推荐可能的治疗药物。我国 D 组患者众多，新的综合评估模式更适宜于对我国慢阻肺患者进行评估，易于临床推广，方便个体化用药指导。
更新后的综合评估内容包括：① 症状评估。使用改良的英国医学研究委员会呼吸困难指数量表和慢阻肺评估测试问卷两种症状评估工具。② 急性加重风险评估。记录患者的急性加重史，包括急性加重次数和住院史，评估新分组（图 1）对患者的临床指导效果，还需要更多的研究来证实。
2 慢阻肺维持治疗进展
2017 版 GOLD 强调慢阻肺患者需要维持治疗的重要性。新增了双重长效支气管扩张剂吸入剂用于稳定期慢阻肺的治疗。有研究表明与单用长效 β2 受体激动剂、单用长效抗胆碱能受体拮抗剂相比，联合两种不同作用机制的长效支气管扩张剂更能改善慢阻肺患者的肺功能、生活质量与呼吸困难症状[7]。另有研究已证实长效支气管扩张剂在慢阻肺治疗中发挥着重要作用[8]，这为慢阻肺患者的临床治疗提供了新的选择。但由于该研究入选患者采用的是 2011 版 GOLD“肺功能和或急性加重史”两个标准进行分组，80% 的患者在过去 1 年中急性加重未超过 2 次，仅因 FEV1<50% 归在高风险的 C、D 组，因此，茚达特罗/格隆溴铵对于频繁急性加重慢阻肺患者的临床疗效还有待于进一步研究进行验证。
吸入性糖皮质激素是治疗慢阻肺的重要抗炎药物，与长效 β 受体激动剂联合治疗可显著改善中重度慢阻肺患者肺功能、健康状况，减少急性加重的风险[3]。2017 版 GOLD 仍然推荐吸入性糖皮质激素与长效 β2 受体激动剂联合使用（证据级别 A 级），此外，长效胆碱能受体拮抗剂与吸入性糖皮质激素/长效 β 受体激动剂联合使用能进一步改善慢阻肺患者肺功能、临床预后，从而降低急性加重风险[9]。
2017 版 GOLD 强调慢阻肺患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可行性及费用、药物治疗反应进行个性化制定。吸入治疗是慢阻肺稳定期主要的治疗方式。有研究显示在出院的慢阻肺患者中，干粉吸入器的正确使用率仅为 23%。2017 版 GOLD 强调了吸入技术的重要性。有研究表明吸入器的正确使用与慢阻肺患者症状控制水平密切相关，可以显著改善患者的治疗转归[10]。因此，在给予慢阻肺患者吸入治疗时，应针对每个患者的个体化选择吸入装置，评估患者的吸入技术，强化吸入装置使用的指导。部分慢阻肺患者如极重度肺气肿患者可能会从经支气管镜肺减容手术、腔内单向活瓣、蒸汽热消融术等治疗中获益，运动耐量、健康状况与肺功能等可得到改善，但仍需更多的研究进行证实[3]。
3 稳定期药物治疗方案
2017 版 GOLD 通过 ABCD 分组提出了初始治疗的药物选择方案（图 2），随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升/降级治疗的概念，通过评估患者症状和急性加重史可初步制定患者的药物治疗方案，主要的治疗目标是减少呼吸系统症状和未来急性加重风险。以 D 组患者为例，可以优先选择长效胆碱能拮抗剂/长效 β 受体激动剂进行联合治疗，一些患者可单用长效胆碱能拮抗剂，对于哮喘-慢阻肺重叠或外周血嗜酸性粒细胞增多的患者，可以首先选择吸入糖皮质激素/长效 β 受体激动剂进行联合治疗。如果患者经长效胆碱能拮抗剂/长效 β 受体激动剂联合治疗后效果欠佳，加用吸入糖皮质激素或转换为吸入糖皮质激素/长效 β 受体激动剂进行治疗。若患者经长效胆碱能拮抗剂/长效 β 受体激动剂/吸入性糖皮质激素联合治疗后效果仍不理想，可考虑加用罗氟司特、大环内酯类抗生素或停用吸入性糖皮质激素[11-15]。
2017 版 GOLD 提供了简单、直观的个体化用药原则，但需要结合中国的具体情况、患者的临床特点、药物可及性与费用以及患者对治疗的反应来指导临床医生使用，并在广大患者群体中进行临床验证。同时，上述推荐仍然存在一些争议，需更多的研究进行证实。
4 急性加重定义、分级、风险评估及管理
2017 版 GOLD 将慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）定义简化为呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗。2017 版 GOLD 将 AECOPD 分为轻度（需使用短效支气管扩张剂）、中度［需使用短效支气管扩张剂+抗生素，和（或）口服糖皮质激素］、重度（需住院治疗或在急诊就诊）。并提出血液嗜酸性粒细胞计数可能作为预测急性加重的生物标志物，可能用于指导患者稳定期吸入性糖皮质激素的个体化治疗[11-12, 16]。由于现有研究在研究方法和患者选择方面存在差异，故尚需开展更多前瞻性临床试验解决血液嗜酸性粒细胞计数在慢阻肺诊治中存在的争议，并验证、预测吸入性糖皮质激素疗效以及预测急性加重风险的临界值。
对于 AECOPD 患者，推荐使用短效 β 受体激动剂和（或）短效胆碱能受体拮抗剂为初始用药，全身糖皮质激素治疗（泼尼松 40 mg/d，持续治疗 5 d，口服或静脉给药）推荐短期用药，吸入性糖皮质激素治疗可替代或部分替代全身糖皮质激素治疗。对于血嗜酸性粒细胞低的患者，全身糖皮质激素的治疗效果可能不佳[16-17]。对于由细菌感染导致的 AECOPD 患者，推荐使用抗生素，通常疗程为 5～7 d[18]。2017 版 GOLD 首次提出“在 AECOPD 患者出院之前，应尽早开始慢阻肺的维持药物治疗。在发生 AECOPD 之后，就应开始预防急性加重的治疗措施包括药物（如长效支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素/长效 β 受体激动剂联合吸入制剂、抗氧化与祛痰制剂等）和非药物治疗（疫苗、戒烟、肺康复、肺减容手术）”。更新的内容对患者出院标准、随访时间和随访评估内容均作出了具体的描述。
5 结语
2017 版 GOLD 对于慢阻肺的诊断、评估及治疗作出了新的更新，诊断评估与初始治疗分组标准考虑了全球范围内的可操作性，基于 ABCD 分组提出了供参考的个体化治疗方案线路图。慢阻肺临床表型复杂、对药物治疗反应有一定的个体化差异，我国还没有双重长效支气管扩张剂药物可供临床使用，应根据我国患者的特点、选择长期使用、临床有效的治疗方案，在我国慢阻肺患者的临床治疗实践中验证新的治疗药物，让患者得到最优化的治疗是我们临床诊治、研究的目标，让更多慢阻肺患者得到及时诊治并最大获益。
2017 年 11 月 GOLD 委员会提前在线发表了 2018 年 GOLD 更新，延续了 2017 年版对慢阻肺的定义、临床评估和治疗的整体框架和内容，结合过去 1 年新发表的相关研究结果，增加了慢阻肺发病危险因素与病理生理学机制阐述，对慢阻肺的诊断尤其是使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC 介于 0.6～0.8 的患者提出了重复检测的要求。此外，增加了稳定期患者使用三联吸入制剂以及呼吸支持治疗的临床研究证据，强调对慢阻肺患者的治疗更侧重于基于其临床特征、临床表型的治疗[19]。
