引用本文： 刘丹, 朱盈盈, 朱辉, 杨赛, 史静宇, 罗永霄, 韩青兵, 李为民. 术前行可弯曲支气管镜在孤立性肺结节患者中的应用价值. 华西医学, 2018, 33(1): 32-35. doi: 10.7507/1002-0179.201710028 复制
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）指被肺实质包绕的直径≤3 cm 边界清楚的单发病灶，无肺不张、肺门增大或胸腔积液。可弯曲支气管镜（包括纤维支气管镜和电子支气管镜，以下简称支气管镜）对 SPN 的诊断率并不高，结节直径<2 cm 患者其诊断率波动在 10%～50%[1-2]。对于较大直径病变的肺癌患者术前均常规行支气管镜检查，评估手术指征及手术方式。但对于拟行手术的 SPN 患者，术前常规行支气管镜检查的应用价值一直存在争议。目前指南中并未明确推荐 SPN 患者术前行支气管镜检查协助诊断或评估手术指征及方式[3]，其主要原因是认为恶性 SPN 可能仍为低侵袭性或处于较早期肿瘤[4]，为临床早期，手术前行支气管镜检查极少改变肿瘤分期或导致手术禁忌[5-6]。但有研究发现，20% 临床分期为ⅠA 期的肺癌患者，经手术或活检确定存在隐秘的纵隔淋巴结转移[7-8]，约 1% 的患者肿瘤为管腔内生长肺癌，影响分期和手术方式[9]。迄今，关于 SPN 患者术前是否常规行支气管镜检查的研究数据尚少，本研究通过真实世界数据进行回顾性分析，研究术前行支气管镜检查对手术方式选择及手术指征的影响，评估 SPN 患者常规行术前支气管镜检查的作用价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2016 年 1 月—6 月四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸内镜中心 111 例病理确诊的 SPN 患者。SPN 定义：影像学直径≤3 cm 的边界清楚的单个病灶，无肺不张、肺门增大或胸腔积液。纳入标准：① 根据影像学定义 SPN，肺结节通过胸部 CT 发现或确认；② 患者拟行手术前已完成了支气管镜检查。排除标准：① 影像学提示有肺不张、肺门增大的患者；② 已通过其他活检方式确诊为良性病变，或 CT 随访超过 1 年病灶无明显变化的患者；③ 无法耐受纤维支气管镜检查的患者；④ 因经济等非手术禁忌原因拒绝手术的患者。收集患者性别、年龄、吸烟史、CT 显示结节大小、病理类型、支气管镜下管腔情况及手术方式信息。
操作者根据患者病变部位、病变是否浸润管腔及患者是否确定进一步手术治疗，判断是否进行支气管镜下活检或刷片；若支气管镜病理检查结果未提示确切诊断，行 CT 引导下经皮肺活检确定诊断或进一步手术确诊。该研究通过四川大学华西医院生物医学伦理分委会批准（2017 年审 114 号），临床试验注册（ChiCTR-DDD-15007586），患者均签署知情同意书。
1.2 检查设备
采用 Olympus BF-1T260 电子支气管镜（直径 5.9 mm，钳道 2.8 mm），操作根据标准流程进行。电子支气管镜经鼻或经口进入患者气道，操作中观察患者上呼吸道、声带及支气管镜可观察的每级支气管树解剖结构、黏膜。根据 CT 显示病变位置，操作者评估可否达到病灶位置，决定是否行经支气管镜活检、刷片和（或）灌洗，送检组织病理及（或）细胞学检查。
根据患者支气管镜检查结果、病变临床特征、心肺功能等评估手术方式，包括亚叶切除（段或楔形切除）、肺叶切除、袖式肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，分类资料以例数（百分比）表示。两组间均数比较采用 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本临床特征
111 例患者中，男 63 例，女 48 例；年龄 31～77 岁，平均（55.67±9.79）岁，中位年龄 57 岁；有吸烟史者 65 例。111 例中恶性肿瘤 79 例（71.2%），其中位年龄为 58 岁，平均年龄（56.97±9.28）岁；良性病变 32 例（28.8%），其中位年龄为 51.5 岁，平均年龄（52.44±10.42）岁。
2.2 SPN 影像结果
SPN 病变位于左上叶 31 例，左下叶 21 例，右上叶 39 例，右中叶 4 例，右下叶 16 例。SPN 平均直径（1.94±0.65） cm，其中≤1 cm 者 10 例（9.0%），>1 cm 且≤2 cm 者 53 例（47.7%），>2 cm 且≤3 cm 者 48 例（43.2%）。恶性 SPN 与良性 SPN 平均直径分别为（2.04±0.58）、（1.70±0.75） cm，差异有统计学意义（t=2.310，P=0.025）
2.3 支气管镜检查结果
术前支气管镜检查结果显示，111 例患者中肉眼可见段及段以上支气管管腔病变 9 例（8.1%），病变位置分别为右中叶 3 例，左上叶 3 例，左下叶 1 例，左主支气管 1 例及声带 1 例。这 9 例患者中，1 例存在管腔瘢痕狭窄，1 例可见新生物血供丰富，均未行活检，最终手术病理确诊为肺癌；其余经支气管镜诊断恶性 6 例，其中鳞状细胞癌（鳞癌）3 例，腺癌 2 例，小细胞肺癌 1 例，均与术后病理确诊一致；另 1 例患者经支气管镜组织活检示鳞状上皮伴轻度非典型增生，细胞学示可疑非小细胞肺癌，经术后病理组织确诊为支气管上皮非典型增生。见表 1。
111 例患者中，经支气管镜活检者仅 26 例（23.4%），其中诊断恶性 9 例（病理组织活检确诊 6 例，细胞学确诊 3 例），包括 3 例腺癌，3 例鳞癌，1 例小细胞肺癌，2 例诊断非小细胞肺癌（未能确定组织类型）；经手术切除病理确认，支气管镜诊断为恶性的 9 例 SPN 均为肺癌，其中 2 例未明确类型的非小细胞肺癌，手术切除组织经病理免疫组织化学染色确诊均为腺鳞癌。26 例中诊断为慢性炎症或肉芽肿性炎 17 例（65.4%），手术确认 11 例为肺癌。术前支气管镜活检诊断肺癌的灵敏度为 45%（9/20），假阴性率为 55%（11/20），特异度为 100%（6/6）。见表 2。
在支气管镜操作中，患者均可耐受，且无气胸、咯血、呼吸衰竭等明显并发症发生。
表1
支气管镜镜下可见管腔异常病例
表2
术前支气管镜活检诊断与最终诊断结果对比（例）
2.4 手术治疗结果
111 例 SPN 行经手术切除或支气管镜活检最终病理类型见表 3。79 例患者最终确诊为恶性肿瘤，其中 77 例为肺癌，2 例分别源于甲状腺及宫颈癌转移；肺癌中以腺癌为主，共 62 例（55.9%），鳞癌 9 例（8.1%），小细胞肺癌 3 例（2.7%）。所有患者中 32 例（28.8%）为良性病变，以包括结核的各类肉芽肿性炎为主［14 例（12.6%）］，其次为炎性假瘤［11 例（9.9%）］。
主要手术方式包括：肺叶切除 74 例，亚叶切除 29 例，双肺叶切除 4 例，袖式手术 3 例，无全肺切除。最常用的肺癌手术方式为叶切除及相应系统淋巴结清扫。因支气管镜结果而调整手术方式共计 3 例（2.7%），其中 2 例肺叶切除调整为袖式手术，1 例患者取消手术。
表3
111 例 SPN 最终病理类型
3 讨论
随着低剂量 CT（low-dose CT，LDCT）筛查技术开展，SPN 患者检出率越来越高。美国国家肺癌筛查试验研究发现，在高危人群进行 LDCT 肺癌筛查可显著降低癌症相关的死亡率，手术切除是治疗恶性 SPN 的主要手段，可以降低肿瘤相关的死亡率[10-11]。但对于传统支气管镜在 SPN 中的诊断及术前评估的价值一直存在争议，尤其是呼吸科与胸外科医生始终存在不同的观点。国内大多数呼吸内科医生更倾向于术前行支气管镜检查的目的是通过支气管镜诊断并评估有无手术的必要性；而胸外科医生的目的是通过常规术前行支气管镜检查评估管腔内有无肿瘤浸润、解剖结构有无变异、声带功能是否正常，以确定是否需要改变或取消原有的手术计划；如果病灶位置合适，支气管镜下可视取活检或经支气管壁肺活检，进行病灶的病理诊断，指导最终无法手术患者的内科治疗方案。
本研究纳入 111 例术前完成支气管镜检查的患者，其中少数患者（26 例）行经支气管镜肺活检诊断。所有患者中，9 例（8.1%）发现镜下管腔异常，包括新生物浸润、阻塞、解剖结构变异。6 例患者通过支气管镜诊断，3 例患者因支气管镜结果调整治疗方案，其中 2 例改变手术方式、1 例取消手术。
Zhang 等[12]研究纳入 1 026 例患者，70 例（7.8%）患者有镜下阳性发现，其中有 38 例（3.7%）是操作前未预料的镜下改变。Schwarz 等[13]纳入 225 例患者，4.4% 的患者发现未预料的镜下病变，共 4 例患者因支气管镜结果而取消手术，1 例患者调整了手术方式。这些结果与本研究中 2 例患者改变手术方式、1 例患者取消手术的结果基本一致。而 Goldberg 等[6]研究了 33 例 SPN 患者，均未能发现未预料的管腔内病变，Torrington 等[5]尽管在 91 例患者中发现了 5 例镜下管腔内的肿瘤病变或黏膜改变，但是并未改变手术治疗策略，这可能与样本较小相关。
传统支气管镜对于 SPN 的诊断价值因不同的操作者及多种高级支气管镜或辅助设备联合应用密切相关。Schwarz 等[13]的研究中通过支气管镜活检或细胞学检查，准确诊断病理类型的诊断率可达到 41%，其中肺癌诊断率可达到 46.5%；而 Zhang 等[14]研究结果提示对于 SPN，支气管镜诊断仅为 6.4%，这与 Schwarz 等[13]研究中多种支气管镜联合应用定位病灶，从而提高了诊断率相关。van’t Westeinde 等[15]报道了 308 例胸部 CT 显示可疑肺结节患者，采用传统支气管镜活检，其恶性诊断率为 13.5%；而 Chhajed 等[16]的研究联合正电子发射计算机断层显像-CT 后，支气管镜诊断率可>50%。我们的研究中，经支气管镜活检灵敏度为 45%，这可能与样本数量较少相关，且操作者根据病变影像学特征、位置及管腔情况已筛选患者，提高了活检阳性率。
综上，本研究回顾性分析了 111 例 SPN 患者术前行支气管镜检查对诊断及手术评估的价值，结果显示，8.1% 的患者发现管腔异常，2.7% 的患者因发现镜下管腔病变而调整手术方式或取消手术，26 例经支气管镜活检患者中，9 例经术前纤维支气管镜活检诊断肺癌，灵敏度为 45%。在肺癌筛查试验中，恶性 SPN 的患病率很低，仅为 2%～13%[1]；而支气管镜检查技术成熟，安全、快速且价格便宜，可更有效地提高和改善治疗策略，避免不必要的手术，降低因术中临时调整手术策略而造成的风险。因此，SPN 患者术前行支气管镜检查既能协助术前诊治，也有利于患者治疗策略的评估，建议作为术前的常规检查。
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）指被肺实质包绕的直径≤3 cm 边界清楚的单发病灶，无肺不张、肺门增大或胸腔积液。可弯曲支气管镜（包括纤维支气管镜和电子支气管镜，以下简称支气管镜）对 SPN 的诊断率并不高，结节直径<2 cm 患者其诊断率波动在 10%～50%[1-2]。对于较大直径病变的肺癌患者术前均常规行支气管镜检查，评估手术指征及手术方式。但对于拟行手术的 SPN 患者，术前常规行支气管镜检查的应用价值一直存在争议。目前指南中并未明确推荐 SPN 患者术前行支气管镜检查协助诊断或评估手术指征及方式[3]，其主要原因是认为恶性 SPN 可能仍为低侵袭性或处于较早期肿瘤[4]，为临床早期，手术前行支气管镜检查极少改变肿瘤分期或导致手术禁忌[5-6]。但有研究发现，20% 临床分期为ⅠA 期的肺癌患者，经手术或活检确定存在隐秘的纵隔淋巴结转移[7-8]，约 1% 的患者肿瘤为管腔内生长肺癌，影响分期和手术方式[9]。迄今，关于 SPN 患者术前是否常规行支气管镜检查的研究数据尚少，本研究通过真实世界数据进行回顾性分析，研究术前行支气管镜检查对手术方式选择及手术指征的影响，评估 SPN 患者常规行术前支气管镜检查的作用价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2016 年 1 月—6 月四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸内镜中心 111 例病理确诊的 SPN 患者。SPN 定义：影像学直径≤3 cm 的边界清楚的单个病灶，无肺不张、肺门增大或胸腔积液。纳入标准：① 根据影像学定义 SPN，肺结节通过胸部 CT 发现或确认；② 患者拟行手术前已完成了支气管镜检查。排除标准：① 影像学提示有肺不张、肺门增大的患者；② 已通过其他活检方式确诊为良性病变，或 CT 随访超过 1 年病灶无明显变化的患者；③ 无法耐受纤维支气管镜检查的患者；④ 因经济等非手术禁忌原因拒绝手术的患者。收集患者性别、年龄、吸烟史、CT 显示结节大小、病理类型、支气管镜下管腔情况及手术方式信息。
操作者根据患者病变部位、病变是否浸润管腔及患者是否确定进一步手术治疗，判断是否进行支气管镜下活检或刷片；若支气管镜病理检查结果未提示确切诊断，行 CT 引导下经皮肺活检确定诊断或进一步手术确诊。该研究通过四川大学华西医院生物医学伦理分委会批准（2017 年审 114 号），临床试验注册（ChiCTR-DDD-15007586），患者均签署知情同意书。
1.2 检查设备
采用 Olympus BF-1T260 电子支气管镜（直径 5.9 mm，钳道 2.8 mm），操作根据标准流程进行。电子支气管镜经鼻或经口进入患者气道，操作中观察患者上呼吸道、声带及支气管镜可观察的每级支气管树解剖结构、黏膜。根据 CT 显示病变位置，操作者评估可否达到病灶位置，决定是否行经支气管镜活检、刷片和（或）灌洗，送检组织病理及（或）细胞学检查。
根据患者支气管镜检查结果、病变临床特征、心肺功能等评估手术方式，包括亚叶切除（段或楔形切除）、肺叶切除、袖式肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，分类资料以例数（百分比）表示。两组间均数比较采用 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本临床特征
111 例患者中，男 63 例，女 48 例；年龄 31～77 岁，平均（55.67±9.79）岁，中位年龄 57 岁；有吸烟史者 65 例。111 例中恶性肿瘤 79 例（71.2%），其中位年龄为 58 岁，平均年龄（56.97±9.28）岁；良性病变 32 例（28.8%），其中位年龄为 51.5 岁，平均年龄（52.44±10.42）岁。
2.2 SPN 影像结果
SPN 病变位于左上叶 31 例，左下叶 21 例，右上叶 39 例，右中叶 4 例，右下叶 16 例。SPN 平均直径（1.94±0.65） cm，其中≤1 cm 者 10 例（9.0%），>1 cm 且≤2 cm 者 53 例（47.7%），>2 cm 且≤3 cm 者 48 例（43.2%）。恶性 SPN 与良性 SPN 平均直径分别为（2.04±0.58）、（1.70±0.75） cm，差异有统计学意义（t=2.310，P=0.025）
2.3 支气管镜检查结果
术前支气管镜检查结果显示，111 例患者中肉眼可见段及段以上支气管管腔病变 9 例（8.1%），病变位置分别为右中叶 3 例，左上叶 3 例，左下叶 1 例，左主支气管 1 例及声带 1 例。这 9 例患者中，1 例存在管腔瘢痕狭窄，1 例可见新生物血供丰富，均未行活检，最终手术病理确诊为肺癌；其余经支气管镜诊断恶性 6 例，其中鳞状细胞癌（鳞癌）3 例，腺癌 2 例，小细胞肺癌 1 例，均与术后病理确诊一致；另 1 例患者经支气管镜组织活检示鳞状上皮伴轻度非典型增生，细胞学示可疑非小细胞肺癌，经术后病理组织确诊为支气管上皮非典型增生。见表 1。
111 例患者中，经支气管镜活检者仅 26 例（23.4%），其中诊断恶性 9 例（病理组织活检确诊 6 例，细胞学确诊 3 例），包括 3 例腺癌，3 例鳞癌，1 例小细胞肺癌，2 例诊断非小细胞肺癌（未能确定组织类型）；经手术切除病理确认，支气管镜诊断为恶性的 9 例 SPN 均为肺癌，其中 2 例未明确类型的非小细胞肺癌，手术切除组织经病理免疫组织化学染色确诊均为腺鳞癌。26 例中诊断为慢性炎症或肉芽肿性炎 17 例（65.4%），手术确认 11 例为肺癌。术前支气管镜活检诊断肺癌的灵敏度为 45%（9/20），假阴性率为 55%（11/20），特异度为 100%（6/6）。见表 2。
在支气管镜操作中，患者均可耐受，且无气胸、咯血、呼吸衰竭等明显并发症发生。
表1
支气管镜镜下可见管腔异常病例
表2
术前支气管镜活检诊断与最终诊断结果对比（例）
2.4 手术治疗结果
111 例 SPN 行经手术切除或支气管镜活检最终病理类型见表 3。79 例患者最终确诊为恶性肿瘤，其中 77 例为肺癌，2 例分别源于甲状腺及宫颈癌转移；肺癌中以腺癌为主，共 62 例（55.9%），鳞癌 9 例（8.1%），小细胞肺癌 3 例（2.7%）。所有患者中 32 例（28.8%）为良性病变，以包括结核的各类肉芽肿性炎为主［14 例（12.6%）］，其次为炎性假瘤［11 例（9.9%）］。
主要手术方式包括：肺叶切除 74 例，亚叶切除 29 例，双肺叶切除 4 例，袖式手术 3 例，无全肺切除。最常用的肺癌手术方式为叶切除及相应系统淋巴结清扫。因支气管镜结果而调整手术方式共计 3 例（2.7%），其中 2 例肺叶切除调整为袖式手术，1 例患者取消手术。
表3
111 例 SPN 最终病理类型
3 讨论
随着低剂量 CT（low-dose CT，LDCT）筛查技术开展，SPN 患者检出率越来越高。美国国家肺癌筛查试验研究发现，在高危人群进行 LDCT 肺癌筛查可显著降低癌症相关的死亡率，手术切除是治疗恶性 SPN 的主要手段，可以降低肿瘤相关的死亡率[10-11]。但对于传统支气管镜在 SPN 中的诊断及术前评估的价值一直存在争议，尤其是呼吸科与胸外科医生始终存在不同的观点。国内大多数呼吸内科医生更倾向于术前行支气管镜检查的目的是通过支气管镜诊断并评估有无手术的必要性；而胸外科医生的目的是通过常规术前行支气管镜检查评估管腔内有无肿瘤浸润、解剖结构有无变异、声带功能是否正常，以确定是否需要改变或取消原有的手术计划；如果病灶位置合适，支气管镜下可视取活检或经支气管壁肺活检，进行病灶的病理诊断，指导最终无法手术患者的内科治疗方案。
本研究纳入 111 例术前完成支气管镜检查的患者，其中少数患者（26 例）行经支气管镜肺活检诊断。所有患者中，9 例（8.1%）发现镜下管腔异常，包括新生物浸润、阻塞、解剖结构变异。6 例患者通过支气管镜诊断，3 例患者因支气管镜结果调整治疗方案，其中 2 例改变手术方式、1 例取消手术。
Zhang 等[12]研究纳入 1 026 例患者，70 例（7.8%）患者有镜下阳性发现，其中有 38 例（3.7%）是操作前未预料的镜下改变。Schwarz 等[13]纳入 225 例患者，4.4% 的患者发现未预料的镜下病变，共 4 例患者因支气管镜结果而取消手术，1 例患者调整了手术方式。这些结果与本研究中 2 例患者改变手术方式、1 例患者取消手术的结果基本一致。而 Goldberg 等[6]研究了 33 例 SPN 患者，均未能发现未预料的管腔内病变，Torrington 等[5]尽管在 91 例患者中发现了 5 例镜下管腔内的肿瘤病变或黏膜改变，但是并未改变手术治疗策略，这可能与样本较小相关。
传统支气管镜对于 SPN 的诊断价值因不同的操作者及多种高级支气管镜或辅助设备联合应用密切相关。Schwarz 等[13]的研究中通过支气管镜活检或细胞学检查，准确诊断病理类型的诊断率可达到 41%，其中肺癌诊断率可达到 46.5%；而 Zhang 等[14]研究结果提示对于 SPN，支气管镜诊断仅为 6.4%，这与 Schwarz 等[13]研究中多种支气管镜联合应用定位病灶，从而提高了诊断率相关。van’t Westeinde 等[15]报道了 308 例胸部 CT 显示可疑肺结节患者，采用传统支气管镜活检，其恶性诊断率为 13.5%；而 Chhajed 等[16]的研究联合正电子发射计算机断层显像-CT 后，支气管镜诊断率可>50%。我们的研究中，经支气管镜活检灵敏度为 45%，这可能与样本数量较少相关，且操作者根据病变影像学特征、位置及管腔情况已筛选患者，提高了活检阳性率。
综上，本研究回顾性分析了 111 例 SPN 患者术前行支气管镜检查对诊断及手术评估的价值，结果显示，8.1% 的患者发现管腔异常，2.7% 的患者因发现镜下管腔病变而调整手术方式或取消手术，26 例经支气管镜活检患者中，9 例经术前纤维支气管镜活检诊断肺癌，灵敏度为 45%。在肺癌筛查试验中，恶性 SPN 的患病率很低，仅为 2%～13%[1]；而支气管镜检查技术成熟，安全、快速且价格便宜，可更有效地提高和改善治疗策略，避免不必要的手术，降低因术中临时调整手术策略而造成的风险。因此，SPN 患者术前行支气管镜检查既能协助术前诊治，也有利于患者治疗策略的评估，建议作为术前的常规检查。
