引用本文： 李敏, 汪矗, 孙士波, 王荣春, 石少卿, 罗壮. 血管内皮生长因子-D 诊断淋巴管平滑肌瘤病的 Meta 分析. 华西医学, 2018, 33(1): 53-59. doi: 10.7507/1002-0179.201710031 复制
淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyoatosis，LAM）是一种罕见的以肺部弥漫性囊性病变为特征的疾病。主要由于梭状平滑肌样和血管周上皮样细胞（LAM 细胞）异常增生，累及气道、淋巴管、血管，导致肺组织的损伤和囊性重建[1-2]。实际临床工作中，LAM 的诊断有时比较困难，行高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）后的 LAM 疑诊患者，还需要同肺朗格罕斯细胞组织细胞增多症、风湿免疫系统疾病肺部表现（如干燥综合征）、Birt-Hogg-Dubé 综合征等多种引起肺部弥漫性囊性改变的疾病相鉴别，最终的确诊往往需要依赖病理检查结果。获取病理标本的有创检查存在相关的风险及并发症，并非适用于所有患者。此外除去活检本身的风险及技术要求，LAM 患者本身就容易发生自发性气胸，使得该类患者行经皮肺穿刺等活检手术风险大大增加[3]。因此，有必要开展一些高效、安全、易于接受的方法来辅助疾病的诊断。
近年来，多项研究显示血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）-D 与 LAM 相关[4-7]。Seyama 等[8] 于 2006 年首次报道了 LAM 患者外周血 VEGF-D 水平升高，提出了将 VEGF-D 作为 LAM 的血清学诊断标志物的可能。之后一系列的临床研究证实了 VEGF-D 具有作为 LAM 血清学诊断标志物的诊断效能[9-14]。然而，目前对于 VEGF-D 血清学检测对于 LAM 具体的诊断价值各个研究存在差异。因此，本研究基于目前已发表的各个原始研究，按照严格的纳入排除标准进行 Meta 分析，评价 VEGF-D 作为 LAM 的血清学诊断标志物的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① LAM 患者的诊断符合 2010 年欧洲呼吸学会制定的 LAM 诊疗指南[2]；② 研究类型为对 LAM 诊断价值的前瞻性或回顾性诊断试验研究，研究中分别检测疾病组及对照组血清 VEGF-D 水平；③ 文章中提供或能够通过提供的数据计算 VEGF-D 诊断 LAM 的真阳性、真阴性 、假阳性、假阴性。
1.1.2 排除标准
① 无法获取原文，仅提供摘要者；② 动物、体外实验；③ 中、英文以外其他语言的文献；④ 研究样本<30 例。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方、维普数据库。文献搜索起始时间不限，截止日期为 2017 年 8 月，语言限定为中文或英文。英文检索词为：“vascular endothelial growth factor-D”“VEGF-D”“lymphangioleiomyomatosis”“LAM”“diagnosis”“sensitivity”“specificity”。中文检索词为：“血管内皮生长因子受体”“淋巴管平滑肌瘤病”“诊断”。为避免漏查，对检索到的相关文献中的参考文献进行手工补充检索。将检索到的 VEGF-D 用于 LAM 诊断的诊断性试验研究考虑作为原始研究纳入。以中国知网数据库为例，具体检索策略见框 1。
1.3 资料提取
2 位作者采用盲法（隐去作者、机构及基金资助项目）和独立检索的方式对文献进行评价选入，结论不一致时，通过讨论达成一致。提取信息包括：作者、发表年限、研究地点、病例数、疾病诊断标准、检测方法、真阳性、假阳性、真阴性、假阴性、受试者例数等指标。
1.4 文献质量评价
2 位评价员独立评价选入文献，有异议时讨论解决。对于入选的文献采用诊断性试验准确性质量评价（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）-2 工具进行评价；该工具包含 4 个组成部分，即：病例的选择，待评价试验，金标准，病例流程和进展情况。通过标志性问题，所有组成部分在偏倚风险方面都会被评估。前 3 个部分还会在临床适用性方面加以评估[15]。
1.5 统计学方法
根据诊断性试验的 Meta 分析标准方法，采用以下统计软件对纳入原始数据进行 Meta 分析：Stata 11.0，Meta-Disc for Windows 和 RevMan 5.2。首先采用 Spearman 相关分析检测有无阈值效应的存在。进而用 Cochrane Q 检验及 I2 评估所纳入原始研究间的异质性。当 I2>50% 时，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型拟合数据。当I2≤50% 时，采用固定效应模型拟合数据。如情况合适，可完成亚组分析、敏感性分析。发表偏倚采用 Deek 检验完成[16-18]。
对于 VEGF-D 的诊断价值，拟合了以下指标进行评价：灵敏度、特异度、阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、阴性似然比（negative likelihood ratio，NLR）以及诊断优势比（diagnostic odds ratio，DOR），并拟合总体的受试者工作特征曲线（symmetric receiver-operating characteristic curve，SROC），计算曲线下面积（area under the curve，AUC）衡量该诊断性试验的总体诊断准确性[19]。
2 结果
2.1 文献检索结果
经 2 位作者分别独立评价，最终纳入 6 篇[9-14]符合本 Meta 分析的原始研究，均为英文文献，共计受试者 521 例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究基本情况
纳入研究分别来自美国、英国、波兰以及中国，均为病例对照研究，对病例组和对照组基本特征有详细描述。均采用酶联免疫吸附试验法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）对外周血 VEGF-D 进行检测。其诊断的灵敏度为 0.58～0.96，结果差别较大。特异度为 0.87～1.00。纳入文献基本特征见表 1。
表1
纳入研究基本情况
2.3 纳入研究质量评价
主要风险偏倚来源于病例的选择及待评价试验 2 个部分。金标准、病例流程和进展情况两部分是低风险偏倚。需要提出的是，纳入的原始研究中，2 篇文献[12, 14]疾病组纳入的部分受试者仅能达到拟诊标准，3 篇文献[9, 12, 14]的对照组以健康人群作为对照，而不是纳入常见的需要同 LAM 鉴别的相关疾病作为对照。以上两点是研究中风险偏倚的重要来源。文献质量评价结果见图 2、3。
图2
文献质量评价结果条例图
图3
文献质量评价结果总结图
2.4 Meta 分析阈值效应与异质性检验
在本研究中，Spearman 相关系数为 0.143，P 值为 0.787，Meta-Disc 软件拟合的 ROC 曲线不呈“肩背状”，提示不存在阈值效应。以 DOR 为效应量效应量，行异质性检验，Cochran-Q=4.79，I2= 0.0%，提示研究间不存在统计学异质性。
2.5 Meta 分析诊断准确性结果
通过异质性检验，灵敏度、特异度及 NLR 拟合时采用随机效应模型分析（I2>50%）。PLR 和 DOR 拟合时采用固定效应模型分析（I2<50%）。合并后的灵敏度为 0.75［95% 置信区间（confidence interval，CI）（0.70，0.79）］，特异度为 0.95［95%CI（0.91，0.98）］，PLR 为 16.20［95%CI（8.70，30.19）］，NLR 为 0.20［95%CI（0.10，0.40）］，DOR 为 89.49［95%CI（38.46，208.22）。见图 4、5。
SROC 曲线是对试验准确性的总体概括，曲线越靠近左上角，AUC 越接近于 1，试验的诊断价值越高。本次 Meta 分析显示 AUC 为 0.953 9，Q 值为 0.895 8（图 6）。
图4
VEGF-D 用于 LAM 诊断的灵敏度、特异度森林图
a. 拟合的灵敏度森林图；b. 拟合的特异度森林图
图5
VEGF-D 用于 LAM 诊断的 DOR 森林图
图6
VEGF-D 用于 LAM 诊断的 SROC 曲线
2.6 敏感性分析及发表偏倚分析
通过依次排除每篇文献，对研究进行敏感性分析，评估单项原始研究对 Meta 分析的影响（表 2），可见无论除外哪一篇研究，排除后 Meta 分析的结果均未发生明显变化，提示 Meta 分析的结果并未过分依赖于某一单项研究，研究结果稳健。本研究通过 Deek 检验探讨发表偏倚。结果显示存在发表偏倚的可能性较小（P=0.64），见图 7。
表2
敏感性分析的结果
图7
发表偏倚 Deek 漏斗图
3 讨论
从 2006 年首次报道 VEGF-D 在 LAM 患者外周血中表达增高开始[8]，多篇文献陆续报道了将 VEGF-D 作为诊断工具用于 LAM 诊断的临床研究。介于该类研究间并不一致的研究结果，我们完成了该 Meta 分析研究。根据目前的资料，该研究是第 1 篇关于 VEGF-D 诊断 LAM 诊断价值的 Meta 分析。
根据我们的研究结果，VEGF-D 用于诊断 LAM 合并后的灵敏度为 0.75［95%CI（0.70，0.79）］，合并后的特异度为 0.95［95%CI（0.91，0.98）］，PLR 为 16.20［95%CI（8.70，30.19）］，NLR 为 0.20［95%CI（0.10，0.40）］，DOR 为 89.49［95%CI（38.46，208.22）］，AUC 为 0.953 9。以上数据显示了其作为诊断工具较好的诊断价值。尤其是其较高的特异度，提示阳性结果有助于该疾病的确诊。因此，该检测方法对于提高疾病确诊率，提高诊断级别具有重要意义。Young 等[11]研究显示，VEGF-D 的检测有助于提高 LAM 的诊断级别，即通过该检测，能使得大多数仅能达到欧洲呼吸学会指南拟诊标准的患者达到确诊的诊断级别。国内 Xu 等[14]研究显示如果加用 VEGF-D 血清学检测，能使得约 90% 拟诊为 LAM 的患者达到确诊的诊断级别。介于该指标较好的特异性，类似的可以推测，对于 LAM 的诊断，该指标的检测有助于避免绝大多数患者进行活检，减少有创操作的痛苦及相关风险[20]。2016 年美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）和日本呼吸协会淋巴管平滑肌瘤的联合指南中已经提出，对于仅有 HRCT 表现的疑诊患者，建议在肺活检前行 VEGF-D 检测[21]。此外，VEGF-D 良好的诊断价值及无创、方便、快速的检测方法，可用于在结节性硬化等 LAM 高危人群进行疾病的筛查。Hyman 等[21]的研究显示，采用 VEGF-D 检测的方法在结节性硬化的女性患者中进行 LAM 的筛查，相比 HRCT，有效减低了经济学负担，也避免了因 HRCT 辐射带来的不良反应。
本研究结果显示，VEGF-D 对于 LAM 的诊断价值是明确的。然而，在诊断界值的选取上，各个研究间存在差异。本研究中所纳入的界值从 468 pg/mL 到 1 239 pg/mL 不等。这些差异可能同血清样本的收集、处理、实验室检测等多种因素不同所致。血清标本储存时间，对检测结果也存在一定影响[12]。单从提高特异性，减少假阳性率协助疾病确诊方面考虑，选取相对较高的诊断界值更具有临床指导意义。但过高的界值在减少假阳性率提高特异性的同时也牺牲了敏感性，使得敏感性减低。国内 Xu 等[14]的研究提示，采用 850 pg/mL 作为诊断界值，VEGF-D 诊断 LAM 的灵敏度和特异度分别达到 96% 和 100%。而根据 ATS 的指南，推荐选取 800 pg/mL 作为诊断的界值[22]。需要指出的是，该指南参考的 7 篇诊断性试验研究中，仅有 1 篇以亚洲人种为研究对象[14]。考虑到人种的差异、各个实验室检测的不同条件等因素，是否采用 ATS 推荐的 800 pg/mL 作为诊断的界值仍需要各个实验室结合自身实际情况作出临床决策。
异质性的探讨也是 Meta 分析的重要内容。本研究中，在灵敏度、特异度及 NLR 的拟合过程中均出现了异质性。阈值效应是研究间异质性的重要来源，本研究中，采用 Spearman 相关检验，提示本研究内不存在阈值效应。通过敏感性分析依次排除每篇文献，评估单项原始研究对 Meta 分析的影响，提示无论除外哪一篇研究，排除后 Meta 分析的结果均未发生明显变化，Meta 分析的结果并未过分依赖于某一单项研究，研究结果稳健。
需要指出的是，本研究仍存在一定缺陷。首先，研究中纳入了 6 项原始研究，共计 521 例研究人群。纳入的文献数量，受试者人群量相对较少。文章检索时纳入的文献为中文或英文文献，未检索其他语言的相关文献。一些研究因未能提供充足的数据进项统计分析也未纳入研究，相对较少的原始文献使得统计效能偏弱。此外，需指出的是，纳入的原始研究存在一定风险偏倚。纳入的原始研究中，2 篇文献疾病组纳入的部分受试者仅能达到拟诊标准[12, 14]，3 篇文献的对照组以健康人群作为对照，而不是纳入常见的需要同 LAM 鉴别的相关疾病作为对照[9, 12, 14]。因此，仍然期待未来有更大样本，设计严谨、良好的诊断性试验的出现来进一步评估 VEGF-D 对于 LAM 的诊断价值，为其临床的开展提供更好的证据。
综上所述，VEGF-D 对于 LAM 具有较好的诊断价值。相对于其阴性结果，其阳性结果诊断价值更大，有助于 LAM 的诊断。
淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyoatosis，LAM）是一种罕见的以肺部弥漫性囊性病变为特征的疾病。主要由于梭状平滑肌样和血管周上皮样细胞（LAM 细胞）异常增生，累及气道、淋巴管、血管，导致肺组织的损伤和囊性重建[1-2]。实际临床工作中，LAM 的诊断有时比较困难，行高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）后的 LAM 疑诊患者，还需要同肺朗格罕斯细胞组织细胞增多症、风湿免疫系统疾病肺部表现（如干燥综合征）、Birt-Hogg-Dubé 综合征等多种引起肺部弥漫性囊性改变的疾病相鉴别，最终的确诊往往需要依赖病理检查结果。获取病理标本的有创检查存在相关的风险及并发症，并非适用于所有患者。此外除去活检本身的风险及技术要求，LAM 患者本身就容易发生自发性气胸，使得该类患者行经皮肺穿刺等活检手术风险大大增加[3]。因此，有必要开展一些高效、安全、易于接受的方法来辅助疾病的诊断。
近年来，多项研究显示血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）-D 与 LAM 相关[4-7]。Seyama 等[8] 于 2006 年首次报道了 LAM 患者外周血 VEGF-D 水平升高，提出了将 VEGF-D 作为 LAM 的血清学诊断标志物的可能。之后一系列的临床研究证实了 VEGF-D 具有作为 LAM 血清学诊断标志物的诊断效能[9-14]。然而，目前对于 VEGF-D 血清学检测对于 LAM 具体的诊断价值各个研究存在差异。因此，本研究基于目前已发表的各个原始研究，按照严格的纳入排除标准进行 Meta 分析，评价 VEGF-D 作为 LAM 的血清学诊断标志物的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① LAM 患者的诊断符合 2010 年欧洲呼吸学会制定的 LAM 诊疗指南[2]；② 研究类型为对 LAM 诊断价值的前瞻性或回顾性诊断试验研究，研究中分别检测疾病组及对照组血清 VEGF-D 水平；③ 文章中提供或能够通过提供的数据计算 VEGF-D 诊断 LAM 的真阳性、真阴性 、假阳性、假阴性。
1.1.2 排除标准
① 无法获取原文，仅提供摘要者；② 动物、体外实验；③ 中、英文以外其他语言的文献；④ 研究样本<30 例。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方、维普数据库。文献搜索起始时间不限，截止日期为 2017 年 8 月，语言限定为中文或英文。英文检索词为：“vascular endothelial growth factor-D”“VEGF-D”“lymphangioleiomyomatosis”“LAM”“diagnosis”“sensitivity”“specificity”。中文检索词为：“血管内皮生长因子受体”“淋巴管平滑肌瘤病”“诊断”。为避免漏查，对检索到的相关文献中的参考文献进行手工补充检索。将检索到的 VEGF-D 用于 LAM 诊断的诊断性试验研究考虑作为原始研究纳入。以中国知网数据库为例，具体检索策略见框 1。
1.3 资料提取
2 位作者采用盲法（隐去作者、机构及基金资助项目）和独立检索的方式对文献进行评价选入，结论不一致时，通过讨论达成一致。提取信息包括：作者、发表年限、研究地点、病例数、疾病诊断标准、检测方法、真阳性、假阳性、真阴性、假阴性、受试者例数等指标。
1.4 文献质量评价
2 位评价员独立评价选入文献，有异议时讨论解决。对于入选的文献采用诊断性试验准确性质量评价（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）-2 工具进行评价；该工具包含 4 个组成部分，即：病例的选择，待评价试验，金标准，病例流程和进展情况。通过标志性问题，所有组成部分在偏倚风险方面都会被评估。前 3 个部分还会在临床适用性方面加以评估[15]。
1.5 统计学方法
根据诊断性试验的 Meta 分析标准方法，采用以下统计软件对纳入原始数据进行 Meta 分析：Stata 11.0，Meta-Disc for Windows 和 RevMan 5.2。首先采用 Spearman 相关分析检测有无阈值效应的存在。进而用 Cochrane Q 检验及 I2 评估所纳入原始研究间的异质性。当 I2>50% 时，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型拟合数据。当I2≤50% 时，采用固定效应模型拟合数据。如情况合适，可完成亚组分析、敏感性分析。发表偏倚采用 Deek 检验完成[16-18]。
对于 VEGF-D 的诊断价值，拟合了以下指标进行评价：灵敏度、特异度、阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、阴性似然比（negative likelihood ratio，NLR）以及诊断优势比（diagnostic odds ratio，DOR），并拟合总体的受试者工作特征曲线（symmetric receiver-operating characteristic curve，SROC），计算曲线下面积（area under the curve，AUC）衡量该诊断性试验的总体诊断准确性[19]。
2 结果
2.1 文献检索结果
经 2 位作者分别独立评价，最终纳入 6 篇[9-14]符合本 Meta 分析的原始研究，均为英文文献，共计受试者 521 例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究基本情况
纳入研究分别来自美国、英国、波兰以及中国，均为病例对照研究，对病例组和对照组基本特征有详细描述。均采用酶联免疫吸附试验法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）对外周血 VEGF-D 进行检测。其诊断的灵敏度为 0.58～0.96，结果差别较大。特异度为 0.87～1.00。纳入文献基本特征见表 1。
表1
纳入研究基本情况
2.3 纳入研究质量评价
主要风险偏倚来源于病例的选择及待评价试验 2 个部分。金标准、病例流程和进展情况两部分是低风险偏倚。需要提出的是，纳入的原始研究中，2 篇文献[12, 14]疾病组纳入的部分受试者仅能达到拟诊标准，3 篇文献[9, 12, 14]的对照组以健康人群作为对照，而不是纳入常见的需要同 LAM 鉴别的相关疾病作为对照。以上两点是研究中风险偏倚的重要来源。文献质量评价结果见图 2、3。
图2
文献质量评价结果条例图
图3
文献质量评价结果总结图
2.4 Meta 分析阈值效应与异质性检验
在本研究中，Spearman 相关系数为 0.143，P 值为 0.787，Meta-Disc 软件拟合的 ROC 曲线不呈“肩背状”，提示不存在阈值效应。以 DOR 为效应量效应量，行异质性检验，Cochran-Q=4.79，I2= 0.0%，提示研究间不存在统计学异质性。
2.5 Meta 分析诊断准确性结果
通过异质性检验，灵敏度、特异度及 NLR 拟合时采用随机效应模型分析（I2>50%）。PLR 和 DOR 拟合时采用固定效应模型分析（I2<50%）。合并后的灵敏度为 0.75［95% 置信区间（confidence interval，CI）（0.70，0.79）］，特异度为 0.95［95%CI（0.91，0.98）］，PLR 为 16.20［95%CI（8.70，30.19）］，NLR 为 0.20［95%CI（0.10，0.40）］，DOR 为 89.49［95%CI（38.46，208.22）。见图 4、5。
SROC 曲线是对试验准确性的总体概括，曲线越靠近左上角，AUC 越接近于 1，试验的诊断价值越高。本次 Meta 分析显示 AUC 为 0.953 9，Q 值为 0.895 8（图 6）。
图4
VEGF-D 用于 LAM 诊断的灵敏度、特异度森林图
a. 拟合的灵敏度森林图；b. 拟合的特异度森林图
图5
VEGF-D 用于 LAM 诊断的 DOR 森林图
图6
VEGF-D 用于 LAM 诊断的 SROC 曲线
2.6 敏感性分析及发表偏倚分析
通过依次排除每篇文献，对研究进行敏感性分析，评估单项原始研究对 Meta 分析的影响（表 2），可见无论除外哪一篇研究，排除后 Meta 分析的结果均未发生明显变化，提示 Meta 分析的结果并未过分依赖于某一单项研究，研究结果稳健。本研究通过 Deek 检验探讨发表偏倚。结果显示存在发表偏倚的可能性较小（P=0.64），见图 7。
表2
敏感性分析的结果
图7
发表偏倚 Deek 漏斗图
3 讨论
从 2006 年首次报道 VEGF-D 在 LAM 患者外周血中表达增高开始[8]，多篇文献陆续报道了将 VEGF-D 作为诊断工具用于 LAM 诊断的临床研究。介于该类研究间并不一致的研究结果，我们完成了该 Meta 分析研究。根据目前的资料，该研究是第 1 篇关于 VEGF-D 诊断 LAM 诊断价值的 Meta 分析。
根据我们的研究结果，VEGF-D 用于诊断 LAM 合并后的灵敏度为 0.75［95%CI（0.70，0.79）］，合并后的特异度为 0.95［95%CI（0.91，0.98）］，PLR 为 16.20［95%CI（8.70，30.19）］，NLR 为 0.20［95%CI（0.10，0.40）］，DOR 为 89.49［95%CI（38.46，208.22）］，AUC 为 0.953 9。以上数据显示了其作为诊断工具较好的诊断价值。尤其是其较高的特异度，提示阳性结果有助于该疾病的确诊。因此，该检测方法对于提高疾病确诊率，提高诊断级别具有重要意义。Young 等[11]研究显示，VEGF-D 的检测有助于提高 LAM 的诊断级别，即通过该检测，能使得大多数仅能达到欧洲呼吸学会指南拟诊标准的患者达到确诊的诊断级别。国内 Xu 等[14]研究显示如果加用 VEGF-D 血清学检测，能使得约 90% 拟诊为 LAM 的患者达到确诊的诊断级别。介于该指标较好的特异性，类似的可以推测，对于 LAM 的诊断，该指标的检测有助于避免绝大多数患者进行活检，减少有创操作的痛苦及相关风险[20]。2016 年美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）和日本呼吸协会淋巴管平滑肌瘤的联合指南中已经提出，对于仅有 HRCT 表现的疑诊患者，建议在肺活检前行 VEGF-D 检测[21]。此外，VEGF-D 良好的诊断价值及无创、方便、快速的检测方法，可用于在结节性硬化等 LAM 高危人群进行疾病的筛查。Hyman 等[21]的研究显示，采用 VEGF-D 检测的方法在结节性硬化的女性患者中进行 LAM 的筛查，相比 HRCT，有效减低了经济学负担，也避免了因 HRCT 辐射带来的不良反应。
本研究结果显示，VEGF-D 对于 LAM 的诊断价值是明确的。然而，在诊断界值的选取上，各个研究间存在差异。本研究中所纳入的界值从 468 pg/mL 到 1 239 pg/mL 不等。这些差异可能同血清样本的收集、处理、实验室检测等多种因素不同所致。血清标本储存时间，对检测结果也存在一定影响[12]。单从提高特异性，减少假阳性率协助疾病确诊方面考虑，选取相对较高的诊断界值更具有临床指导意义。但过高的界值在减少假阳性率提高特异性的同时也牺牲了敏感性，使得敏感性减低。国内 Xu 等[14]的研究提示，采用 850 pg/mL 作为诊断界值，VEGF-D 诊断 LAM 的灵敏度和特异度分别达到 96% 和 100%。而根据 ATS 的指南，推荐选取 800 pg/mL 作为诊断的界值[22]。需要指出的是，该指南参考的 7 篇诊断性试验研究中，仅有 1 篇以亚洲人种为研究对象[14]。考虑到人种的差异、各个实验室检测的不同条件等因素，是否采用 ATS 推荐的 800 pg/mL 作为诊断的界值仍需要各个实验室结合自身实际情况作出临床决策。
异质性的探讨也是 Meta 分析的重要内容。本研究中，在灵敏度、特异度及 NLR 的拟合过程中均出现了异质性。阈值效应是研究间异质性的重要来源，本研究中，采用 Spearman 相关检验，提示本研究内不存在阈值效应。通过敏感性分析依次排除每篇文献，评估单项原始研究对 Meta 分析的影响，提示无论除外哪一篇研究，排除后 Meta 分析的结果均未发生明显变化，Meta 分析的结果并未过分依赖于某一单项研究，研究结果稳健。
需要指出的是，本研究仍存在一定缺陷。首先，研究中纳入了 6 项原始研究，共计 521 例研究人群。纳入的文献数量，受试者人群量相对较少。文章检索时纳入的文献为中文或英文文献，未检索其他语言的相关文献。一些研究因未能提供充足的数据进项统计分析也未纳入研究，相对较少的原始文献使得统计效能偏弱。此外，需指出的是，纳入的原始研究存在一定风险偏倚。纳入的原始研究中，2 篇文献疾病组纳入的部分受试者仅能达到拟诊标准[12, 14]，3 篇文献的对照组以健康人群作为对照，而不是纳入常见的需要同 LAM 鉴别的相关疾病作为对照[9, 12, 14]。因此，仍然期待未来有更大样本，设计严谨、良好的诊断性试验的出现来进一步评估 VEGF-D 对于 LAM 的诊断价值，为其临床的开展提供更好的证据。
综上所述，VEGF-D 对于 LAM 具有较好的诊断价值。相对于其阴性结果，其阳性结果诊断价值更大，有助于 LAM 的诊断。
