加速康复外科临床应用的良好效果体现在降低围手术期并发症的发生率并缩短住院时间，但不同的病种和手术方式在运用加速康复外科理念时都有其关键技术和策略。加速肺康复的关键技术是微创手术，且已得到普遍应用；主要策略是对合并高危因素的肺癌患者围手术期的肺康复训练与系统管理，其核心是肺康复训练，但肺康复训练的临床方案却不成熟。该文主要就术前肺康复训练方案的最佳适用人群、可操作的肺康复方案及其临床应用价值进行综述。
引用本文： 车国卫. 加速康复外科之围手术期肺康复的临床价值. 华西医学, 2018, 33(1): 104-107. doi: 10.7507/1002-0179.201710053 复制
肺癌获得根治的唯一手段仍然是外科手术切除，随着微创外科技术的应用和围手术期管理的改善，在扩大手术适应证的同时，术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）的发生率仅有 12%～40%[1]。肺叶切除术后发生 PPC 是住院时间延长和再次进入重症监护病房的主要原因，也是患者死亡的主要原因[2-3]。因此，预防并控制术后 PPC 发生既决定手术成败，也会影响患者术后的快速康复与生活质量[4]。有研究表明围手术期肺康复训练可以降低术后并发症的发生率[5-7]，有助于术后加速肺康复。本文结合国内外肺康复临床实践，主要就肺康复训练的最佳人群及评估方法、可操作的肺康复临床方案及其临床应用效果进行综述。
1 围手术期肺康复训练方案的最佳人群及评估方法
术前需要肺康复训练的人群主要是需进行手术同时合并高危因素的患者[8]，高危因素主要包括两类，一是患者合并伴随疾病，如慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、高血压等，而伴随疾病主要与其年龄、生活习惯（如吸烟等）有关；二是由外科手术引起的高危因素，如麻醉时间过长（包括手术时间长）和手术创伤（术中肺挫裂伤、失血或输液过多等），尤其是医疗危险因素常易被忽视。
随着人口老龄化和医疗手段的进步，高龄和需要进行二次手术的肺癌患者逐渐增多，尤其是合并不同程度慢阻肺的肺癌患者显著增多，这些均会增加患者围手术期伴发肺部并发症的可能，尤其是肺部感染。根据我们以往的研究及文献报道，以下人群通过围手术期肺康复训练可以显著降低术后并发症的发生率：① 年龄因素结合吸烟史[9-15]。年龄≥75 岁或吸烟指数≥800 支年；年龄≥60 岁且吸烟指数≥200 支年；年龄≥45 岁且吸烟指数≥400 支年。同时术前均需戒烟 15 d 以上。② 致病性气管定植菌[9-11]存在的危险因素有年龄≥75 岁或吸烟指数≥800 支年或术前根据肺功能结果诊断为重度慢阻肺。③ 气道高反应性[9-10, 12]。支气管舒张试验阳性或心肺运动试验过程中出现干啰音、哮喘或血氧饱和度下降>15% 的患者。④ 呼气峰值流量（peak expiratory flow，PEF）：术前 PEF<320 L/min 的男性患者，术前 PEF<280 L/min 的女性患者，爬楼梯训练前后 PEF 下降>15% 的患者。⑤ 肺功能临界状态或低肺功能[16]。肺功能临界状态是指：A. 第 1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）<1.0 L；B. ACOSOG Z4099/RTOG 标准 FEV1% 为 50%～60% 或年龄>75 岁且肺一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）为 50%～60%；C. 美国胸科医师学会标准预计术后 FEV1<40% 或 DLCO<40%。
此外，医疗相关因素[9-11, 13-14]主要有：① 麻醉时间（从气管插管成功到气管插管拔除）≥4 h 或手术时间（从切皮开始到切口缝合完成）≥3 h。② 肺急性损伤重，术后氧合指数<40 kPa。
2 围手术期肺康复训练方案及实施
术前肺康复训练方案的可操作性体现在 2 个方面：一是肺康复训练方法应简单；二是肺康复训练时间不能太长（主要结合患者训练的场所而定）。
2.1 肺康复训练方案
肺康复训练方案主要有：① 药物康复[17-24]。A. 抗菌药物应用。需要有明确证据（痰培养结果）证明存在致病性气管定植菌，但临床取得明确细菌学证据困难，研究表明血清表面活性蛋白 D 浓度与致病性气管定植菌具有相关性[22-23]。虽然二者有一定相关性，但目前血清表面活性蛋白 D 仍不能作为术前应用抗菌药物的判断标准。B. 祛痰药。口服或雾化吸入均行，尤其是雾化吸入用药（如乙酰半胱氨酸颗粒）一定要按照药品说明书用药。C. 消炎药或平喘药。消炎药主要是指雾化吸入用激素类药物，平喘药是指雾化吸入用支气管扩张剂或口服类药物。② 物理康复[17-24]。激励式肺量计吸气训练，因其简单易行，同时价格低廉，建议所有具有高危因素的围手术期患者均应进行该项训练。③ 功率自行车运动训练。无明确心肺禁忌证的患者可以进行该项训练，需要专业设备且需在康复治疗师的指导下进行，这限制了其在胸外科病房的应用。因此该训练方法并非必需项目。④ 登楼梯训练。2 次/d，约 15～30 min/次，3～7 d 为 1 个疗程。功率自行车运动训练和登楼梯训练可任选其一。
2.2 肺康复训练时间
肺康复训练时间以 3、7、14 d 为参考[10, 17-20]。目前尚缺乏客观的评价肺康复训练有效的标准，临床上多采用呼吸内科肺功能改善作为评价标准（如 FEV1 等）。有研究表明 PEF 可能更适合于作为外科术前肺康复训练是否达标的标准，且以 PEF 较训练前增加 10% 作为训练时间的标准[25]。
3 围手术期肺康复训练的临床效果分析
3.1 显著提高患者运动耐力
3 项研究[6, 22, 26]均提示，对术前合并不同高危因素的肺癌患者，术前行 3～14 d 肺康复训练后， 6 min 步行距离增加幅度约 5% 和 PEF 值增加幅度约 10%；同时呼吸困难指数和疲劳指数变化均有下降趋势，但无统计学意义。这些研究提示适当合理的肺康复训练有助于患者术后康复及生活质量的改善。
3.2 降低 PPC 及肺部感染发生率
有研究表明肺康复组患者术后并发症和肺部感染（16.90%，2.81%）发生率均显著低于未康复组（83.31%、13.55%），差异有统计学意义（P=0.00、0.009）[11]；也有研究显示术前未康复组患者肺部感染发生率（28.0%）显著高于康复组（9.8%），差异有统计学意义（P=0.019）[22]。
3.3 缩短术后住院时间
有研究表明，未康复组肺癌患者术前住院日和平均住院日［（7.67±3.37）、（15.75±3.22）d］与肺康复组［（8.25±1.39）、（14.04±3.20）d］相比差异无统计学意义（P=0.072），而未康复组患者术后住院时间［（8.08±2.21）d］显著高于肺康复组［（6.17±2.91）d］，差异有统计学意义（P=0.013）[11, 22]。这提示肺康复训练有助于患者术后加速康复。
4 术前肺康复训练的必要性及临床应用的局限性
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念正在从治疗疾病转向康复管理的多科协作或重新组建新的学科或专业，如加速康复学科等[26-27]。ERAS 理念的核心是减少创伤，关键是降低围手术期外科相关并发症。微创外科已显著降低手术自身带来的应激与创伤，但患者因年龄或伴随疾病的增加使自身原因（如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢阻肺等）导致的并发症增多。大量临床研究表明围绕微创技术对围手术期流程优化和多学科协作，可以有效降低医疗干预（过度治疗）并促进患者快速康复[3, 17, 26]。肺癌合并慢阻肺或需要多次手术的患者，术后并发症发生率显著增加[28-29]。而现有肺癌手术术前评估方法及危险因素预测，均不能满足现有治疗人群及外科技术的要求，术前评估和发现高危因素的方法，关键在于对高危因素的患者进行肺康复训练[12]。但目前尚无统一的术前高危因素的评估体系及肺康复训练方案及标准，临床上无法合理评估其临床应用效果，这限制了其在临床中的推广。肺康复训练对于有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，使机体达到优化功能的状态。
目前，临床上应用的肺康复训练方案普遍存在以下不足和需要改进的地方：① 单中心研究且样本量小，需要进行多中心研究和增加样本量，提高肺康复训练方案的可重复性；② 术前训练时间多为 7～14 d，这增加了临床上在胸外科病房实施的难度，而应用于社区医院或家庭进行肺康复训练，存在医患依从性差及训练有效性合理评估的问题[8]；③ 有研究表明术前药物康复也应采纳，其可以有效、快速地缓解支气管痉挛和气道高反应，但临床应用方面仍需进一步进行研究[21]。总之，尽管现今应用的肺癌患者术前评估与肺康复训练方案存在许多瑕疵，但初步临床应用也取得了较好的效果，相信随着临床研究成果的不断呈现，更优化的方案必将服务于更多的患者。
肺癌获得根治的唯一手段仍然是外科手术切除，随着微创外科技术的应用和围手术期管理的改善，在扩大手术适应证的同时，术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）的发生率仅有 12%～40%[1]。肺叶切除术后发生 PPC 是住院时间延长和再次进入重症监护病房的主要原因，也是患者死亡的主要原因[2-3]。因此，预防并控制术后 PPC 发生既决定手术成败，也会影响患者术后的快速康复与生活质量[4]。有研究表明围手术期肺康复训练可以降低术后并发症的发生率[5-7]，有助于术后加速肺康复。本文结合国内外肺康复临床实践，主要就肺康复训练的最佳人群及评估方法、可操作的肺康复临床方案及其临床应用效果进行综述。
1 围手术期肺康复训练方案的最佳人群及评估方法
术前需要肺康复训练的人群主要是需进行手术同时合并高危因素的患者[8]，高危因素主要包括两类，一是患者合并伴随疾病，如慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、高血压等，而伴随疾病主要与其年龄、生活习惯（如吸烟等）有关；二是由外科手术引起的高危因素，如麻醉时间过长（包括手术时间长）和手术创伤（术中肺挫裂伤、失血或输液过多等），尤其是医疗危险因素常易被忽视。
随着人口老龄化和医疗手段的进步，高龄和需要进行二次手术的肺癌患者逐渐增多，尤其是合并不同程度慢阻肺的肺癌患者显著增多，这些均会增加患者围手术期伴发肺部并发症的可能，尤其是肺部感染。根据我们以往的研究及文献报道，以下人群通过围手术期肺康复训练可以显著降低术后并发症的发生率：① 年龄因素结合吸烟史[9-15]。年龄≥75 岁或吸烟指数≥800 支年；年龄≥60 岁且吸烟指数≥200 支年；年龄≥45 岁且吸烟指数≥400 支年。同时术前均需戒烟 15 d 以上。② 致病性气管定植菌[9-11]存在的危险因素有年龄≥75 岁或吸烟指数≥800 支年或术前根据肺功能结果诊断为重度慢阻肺。③ 气道高反应性[9-10, 12]。支气管舒张试验阳性或心肺运动试验过程中出现干啰音、哮喘或血氧饱和度下降>15% 的患者。④ 呼气峰值流量（peak expiratory flow，PEF）：术前 PEF<320 L/min 的男性患者，术前 PEF<280 L/min 的女性患者，爬楼梯训练前后 PEF 下降>15% 的患者。⑤ 肺功能临界状态或低肺功能[16]。肺功能临界状态是指：A. 第 1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）<1.0 L；B. ACOSOG Z4099/RTOG 标准 FEV1% 为 50%～60% 或年龄>75 岁且肺一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）为 50%～60%；C. 美国胸科医师学会标准预计术后 FEV1<40% 或 DLCO<40%。
此外，医疗相关因素[9-11, 13-14]主要有：① 麻醉时间（从气管插管成功到气管插管拔除）≥4 h 或手术时间（从切皮开始到切口缝合完成）≥3 h。② 肺急性损伤重，术后氧合指数<40 kPa。
2 围手术期肺康复训练方案及实施
术前肺康复训练方案的可操作性体现在 2 个方面：一是肺康复训练方法应简单；二是肺康复训练时间不能太长（主要结合患者训练的场所而定）。
2.1 肺康复训练方案
肺康复训练方案主要有：① 药物康复[17-24]。A. 抗菌药物应用。需要有明确证据（痰培养结果）证明存在致病性气管定植菌，但临床取得明确细菌学证据困难，研究表明血清表面活性蛋白 D 浓度与致病性气管定植菌具有相关性[22-23]。虽然二者有一定相关性，但目前血清表面活性蛋白 D 仍不能作为术前应用抗菌药物的判断标准。B. 祛痰药。口服或雾化吸入均行，尤其是雾化吸入用药（如乙酰半胱氨酸颗粒）一定要按照药品说明书用药。C. 消炎药或平喘药。消炎药主要是指雾化吸入用激素类药物，平喘药是指雾化吸入用支气管扩张剂或口服类药物。② 物理康复[17-24]。激励式肺量计吸气训练，因其简单易行，同时价格低廉，建议所有具有高危因素的围手术期患者均应进行该项训练。③ 功率自行车运动训练。无明确心肺禁忌证的患者可以进行该项训练，需要专业设备且需在康复治疗师的指导下进行，这限制了其在胸外科病房的应用。因此该训练方法并非必需项目。④ 登楼梯训练。2 次/d，约 15～30 min/次，3～7 d 为 1 个疗程。功率自行车运动训练和登楼梯训练可任选其一。
2.2 肺康复训练时间
肺康复训练时间以 3、7、14 d 为参考[10, 17-20]。目前尚缺乏客观的评价肺康复训练有效的标准，临床上多采用呼吸内科肺功能改善作为评价标准（如 FEV1 等）。有研究表明 PEF 可能更适合于作为外科术前肺康复训练是否达标的标准，且以 PEF 较训练前增加 10% 作为训练时间的标准[25]。
3 围手术期肺康复训练的临床效果分析
3.1 显著提高患者运动耐力
3 项研究[6, 22, 26]均提示，对术前合并不同高危因素的肺癌患者，术前行 3～14 d 肺康复训练后， 6 min 步行距离增加幅度约 5% 和 PEF 值增加幅度约 10%；同时呼吸困难指数和疲劳指数变化均有下降趋势，但无统计学意义。这些研究提示适当合理的肺康复训练有助于患者术后康复及生活质量的改善。
3.2 降低 PPC 及肺部感染发生率
有研究表明肺康复组患者术后并发症和肺部感染（16.90%，2.81%）发生率均显著低于未康复组（83.31%、13.55%），差异有统计学意义（P=0.00、0.009）[11]；也有研究显示术前未康复组患者肺部感染发生率（28.0%）显著高于康复组（9.8%），差异有统计学意义（P=0.019）[22]。
3.3 缩短术后住院时间
有研究表明，未康复组肺癌患者术前住院日和平均住院日［（7.67±3.37）、（15.75±3.22）d］与肺康复组［（8.25±1.39）、（14.04±3.20）d］相比差异无统计学意义（P=0.072），而未康复组患者术后住院时间［（8.08±2.21）d］显著高于肺康复组［（6.17±2.91）d］，差异有统计学意义（P=0.013）[11, 22]。这提示肺康复训练有助于患者术后加速康复。
4 术前肺康复训练的必要性及临床应用的局限性
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念正在从治疗疾病转向康复管理的多科协作或重新组建新的学科或专业，如加速康复学科等[26-27]。ERAS 理念的核心是减少创伤，关键是降低围手术期外科相关并发症。微创外科已显著降低手术自身带来的应激与创伤，但患者因年龄或伴随疾病的增加使自身原因（如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢阻肺等）导致的并发症增多。大量临床研究表明围绕微创技术对围手术期流程优化和多学科协作，可以有效降低医疗干预（过度治疗）并促进患者快速康复[3, 17, 26]。肺癌合并慢阻肺或需要多次手术的患者，术后并发症发生率显著增加[28-29]。而现有肺癌手术术前评估方法及危险因素预测，均不能满足现有治疗人群及外科技术的要求，术前评估和发现高危因素的方法，关键在于对高危因素的患者进行肺康复训练[12]。但目前尚无统一的术前高危因素的评估体系及肺康复训练方案及标准，临床上无法合理评估其临床应用效果，这限制了其在临床中的推广。肺康复训练对于有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，使机体达到优化功能的状态。
目前，临床上应用的肺康复训练方案普遍存在以下不足和需要改进的地方：① 单中心研究且样本量小，需要进行多中心研究和增加样本量，提高肺康复训练方案的可重复性；② 术前训练时间多为 7～14 d，这增加了临床上在胸外科病房实施的难度，而应用于社区医院或家庭进行肺康复训练，存在医患依从性差及训练有效性合理评估的问题[8]；③ 有研究表明术前药物康复也应采纳，其可以有效、快速地缓解支气管痉挛和气道高反应，但临床应用方面仍需进一步进行研究[21]。总之，尽管现今应用的肺癌患者术前评估与肺康复训练方案存在许多瑕疵，但初步临床应用也取得了较好的效果，相信随着临床研究成果的不断呈现，更优化的方案必将服务于更多的患者。