呼吸道病毒是成人社区及医院获得性肺炎的重要病原，近年来高致病性病毒的数次暴发使人们意识到病毒性肺炎诊治的难度及重要性。该文针对成人病毒性肺炎诊断及治疗现状进行了综述，以提高对病毒性肺炎的认识。
引用本文： 席雯, 高占成. 成人病毒性肺炎诊治现状. 华西医学, 2018, 33(1): 88-92. doi: 10.7507/1002-0179.201712026 复制
呼吸道病毒是成人肺炎的重要病原，在老年人、有心肺基础疾病或免疫功能受损的人群中，病毒性肺炎更为常见。成人社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中病毒检出率为 15.0%～34.9%[1-4]，其中最常见的为流感病毒，其余病毒包括鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、人博卡病毒等。因以上多数研究样本主要来自上气道（如鼻咽拭子），而病毒性肺炎患者上气道标本病毒检测可能为阴性，故实际病毒感染比例可能更高。在一项对需机械通气重症 CAP 患者的研究中，>50% 的患者采集了下气道标本，所有患者中有 49% 的患者存在病毒感染[5]。此外，病毒也是医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要病原之一，22.5%～32.0% 的 HAP 患者为单一或合并病毒感染，以流感病毒、鼻病毒、RSV 及副流感病毒较为常见，在有免疫缺陷的 HAP 患者中病毒检出率更高[6-7]。
随着病毒检测手段的提高及严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠状病毒、高致病性 H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒、中东呼吸综合征冠状病毒、H7N9 禽流感病毒等的暴发、流行，病毒作为成人肺炎病原体的重要性正被临床工作者越来越多地认识到。该文针对成人病毒性肺炎诊断及治疗现状进行了综述，以期提高临床工作者对该病的认识和重视程度。
1 诊断现状及进展
病毒性肺炎与细菌性肺炎的临床特征并无明显差异，很难从症状、体征、除病原学检查外的实验室检查及影像学表现上分辨出肺炎的致病病原，诊断需结合病原学检查，特别是借助敏感性、特异性均较高的分子诊断学。但某些临床特征，如病毒流行季节发病、聚集性发病、有流感样症状、外周血白细胞及中性粒细胞百分比无明显升高、降钙素原<0.1 μg/L、胸部影像学仅表现为多叶段间质改变或磨玻璃影、抗菌药物治疗效果不佳的肺炎倾向为病毒性肺炎。
病毒性肺炎的病原学诊断依赖于呼吸道标本（包括上呼吸道及下呼吸道标本）的病原检测。其中上气道标本因其微生态复杂，存在假阳性及假阴性可能，故临床上诊断病毒性肺炎时最好能获得下气道标本（如痰、支气管吸出物、支气管肺泡灌洗液等）。
目前临床上常用的病毒检测方法包括病毒分离培养、免疫荧光或酶联免疫等方法测定抗原、检测血清中特异性免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）抗体，以及通过聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测核酸。分离培养法鉴定病毒感染有很高的敏感性和特异性，但因其操作复杂、耗时长及实验室要求条件高（如部分病毒需要生物安全防护三级实验室条件），在临床难以广泛开展。免疫荧光或酶联免疫抗原测定方法在数小时内即可得到结果，操作简便，为临床常用方法，但其灵敏度受标本取材质量、病毒载量及试剂盒的限制，一般仅用于检测少数病毒。因病毒特异性 IgM 在感染后出现的时间及持续时间不定，感染患者检测不及时可能会造成误判，而 IgG 在感染后一段时间长期存在，适用于回顾性研究。PCR 方法可直接测定病毒核酸，在感染早期病毒载量较低时对疑似患者可作出准确判断，敏感性、特异性均较高，实时定量 PCR 使产物扩增与检测同时完成，节省时间并减少电泳时污染标本的机会，但传统 PCR 及实时定量 PCR 每个反应仅能检测 1 种病毒，临床表现不特异的患者漏诊率较高。多重 PCR 可同时检测多种病毒，具有高效性，目前其已广泛应用于临床。
随着分子生物学的飞速进展，除 PCR 外，核酸恒温扩增技术、高通量测序等新兴技术因其具有快速、高灵敏度、高特异性的特点，越来越多地应用于呼吸道病毒的检测。核酸恒温扩增技术全过程均在同一温度下进行，无需 PCR 温度变化的循环过程，简化了操作、缩短了反应时间，其中环介导等温扩增技术[8-10]可在 1 h 内同时检测多种病毒，与传统 PCR 相比，灵敏度、特异度可达 100%，正在临床检测中逐步得到应用。
病毒宏基因组学是对环境中所有病毒的核酸进行研究及生物学信息分析的技术，它的应用需要交叉学科的支持，如高通量测序技术。高通量测序技术可对数百万个 DNA 分子同时测序，同时鉴定样本中全部已知和未知的病原。但此检测手段样本制备过程中很难去除宿主核酸，对核酸无选择性随机扩增难以保证检测结果的敏感性。有研究表明，高通量测序在呼吸道样本中鼻病毒和人偏肺病毒检测敏感性上与实时定量 PCR 相当，而肠道病毒和人博卡病毒检测的敏感性弱于实时定量 PCR[11]。目前高通量测序技术主要应用于未知新病毒的发现和环境中病毒变异的监控，将其大规模应用于临床诊断还有很多问题需要攻克，如价格昂贵、从样本的制备到得出结论需数天时间、需要经验丰富的生物信息学人员进行数据分析、对人体内正常病毒分布缺乏认识导致难以判断某些病毒的存在是否有致病意义等。
近年质谱技术在微生物检验方面的应用也越来越广泛，其具有高灵敏度、高特异性、高重复性、高通量等特点，数小时内即可提供完整的核酸、蛋白甚至病毒序列信息，其与亲和技术、色谱分析、PCR 技术等相结合，可进一步提高检出效率。目前病毒检测中应用最多的方法为电喷雾质谱法（electrospray ionization mass spectrometry，ESI-MS）。PCR 融合 ESI-MS 技术平台与传统的直接免疫荧光法相比，灵敏度和特异度分别可达 100% 和 97.5%[12]，且能提供更多病毒变异信息，有利于对病毒变异及进化的进一步认识。随着此技术的进一步成熟及成本降低，其必将广泛应用于新病毒株的发现、变异株的监测及临床病毒的鉴定。
2 治疗现状及进展
目前针对病毒性肺炎尚无统一指南，文献上报道的轻症病毒性肺炎有自愈倾向，一般以对症支持为主，重症患者除休息、营养支持、退热之外，还可能需要机械通气或体外膜肺氧合治疗。目前现有的 CAP 或 HAP 诊疗指南均着重抗菌药物选择应用，鲜少提及抗病毒治疗。对于发病时间 48 h 内的流感病毒感染患者，神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、扎那米韦的应用可使症状缓解的中位时间缩短 0.5～2.5 d，并减少并发症发生[13-14]，我国新版 CAP 指南提出发病超过 48 h 的流感病毒感染也推荐应用神经氨酸酶抑制剂[3]。另一种常用的抗病毒药物为利巴韦林，它是一种广谱抗病毒药物，属单磷酸次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂，能抑制多种 RNA/DNA 病毒核酸的合成。一项针对免疫抑制（血液系统恶性肿瘤、肺移植、化学治疗）成人患者 RSV 感染（其中 71% 患者为 RSV 肺炎）的研究显示，口服利巴韦林治疗有效且耐受性好[15]，但其能否用于免疫正常患者 RSV 肺炎尚不明确。此外，口服利巴韦林对人偏肺病毒的有效性在体外实验、动物实验及部分临床病例中亦已证实[16-18]。除上述药物外，其他病毒性肺炎的抗病毒用药经验十分有限。总体而言，在病毒感染早期给予抗病毒药物，会收到一定效果，在病毒感染负荷达到平台期后，由于病毒载量急剧增加，再给予抗病毒药物就有很大的局限性。
针对病毒性肺炎患者是否全部需要抗菌药物治疗的问题，目前尚无明确共识。某些专家推荐指出，因为难以排除细菌感染且病毒感染后易继发细菌感染，故所有肺炎患者均应接受抗菌药物治疗。但病毒性肺炎患者中应用长疗程（3～10 d）抗菌药物，患者多重耐药菌继发或定植感染比例较短疗程（<3 d）患者升高，且单纯病毒性肺炎应用抗菌药物治疗是无益的[19]。这为临床中感染病原体的准确判断及决定是否进行抗菌药物治疗提出了很大挑战。
应用糖皮质激素治疗病毒性肺炎颇具争议，无推荐指征。最初，Maximo Quispe-Laime 等[20]通过对 13 例可疑甲型 H1N1 流感病毒肺炎导致急性呼吸窘迫综合征患者进行研究，结果表明奥司他韦联合低中剂量糖皮质激素治疗患者耐受性好，可显著改善肺损伤及多脏器功能损伤并降低病死率，但因该研究病例数少、部分患者未证实为 H1N1 流感病毒肺炎且缺乏对照组，此结论证据并不充分。随后的多项对重症甲型 H1N1 病毒性肺炎患者大规模研究表明糖皮质激素治疗，特别是大剂量糖皮质激素治疗反而加重病情严重程度、延长机械通气时间、延长住院时间、增加继发感染风险及增加病死率[21-24]。另有多项研究表明应用糖皮质激素延长了甲型 H3N2 流感病毒、SARS 冠状病毒、RSV 及鼻病毒的清除时间[25-28]。因缺少大规模随机对照研究且观察性研究的证据质量较低，我们难以得出更精确的结论，但目前尚无明确证据显示糖皮质激素对病毒肺炎患者治疗有效。
另一个被提出可用于病毒性肺炎辅助治疗的药物是静脉注射用人免疫球蛋白。Gordon 等[29]研究表明重症甲型 H1N1 感染患者血 IgG2 下降，并提出在此类患者中可应用静脉注射用人免疫球蛋白进行辅助治疗。另有个案报道静脉注射用人免疫球蛋白对甲型 H1N1 病毒性肺炎治疗有一定疗效[30]。此外，有研究提出静脉注射用人丙种球蛋白联合利巴韦林与单用利巴韦林治疗相比，可降低高危 RSV 肺炎患者病死率，单用利巴韦林吸入治疗的骨髓移植术后 RSV 肺炎患者病死率高达 70%，联合应用高滴度 RSV 免疫球蛋白可降低患者病死率，研究显示病死率下降为 50%[31]。因上述研究样本数偏少及证据等级不足，尚无法明确此治疗的有效性或治疗剂量及疗程。其他免疫调节治疗如大环内酯类药物、他汀类药物、N-乙酰半胱氨酸、塞来昔布、美沙拉嗪等亦被尝试用于重症流感病毒感染的辅助治疗[32]，其作用仍需更多的临床试验进行证实。
在病毒暴发流行期，重症患者，特别是缺乏特效抗病毒药物的病毒感染重症患者，可尝试恢复期血浆被动免疫治疗。一项包括 32 项针对 SARS 冠状病毒、H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒感染患者应用恢复期血浆、恢复期血清或恢复期血浆提取超免疫球蛋白被动免疫治疗研究的 Meta 分析显示，恢复期血浆或血清被动免疫治疗使病死率降低 75%、显著降低患者病毒载量且无明显不良反应，进一步对 SARS 冠状病毒亚组分析表明症状出现 14 d 内给予恢复期血浆治疗效果更佳[33]，这提示早期应用恢复期血浆临床获益更明显。
由于病毒变异性强，靶向病毒蛋白及基因的药物在治疗变异株时效果不佳，近年针对宿主与病毒间相互作用的治疗靶点成为研究新热点。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）是一种丝/苏氨酸蛋白激酶，对流感病毒复制起正调节作用，而 mTOR 抑制剂能够阻断流感病毒介导 T 细胞及 B 细胞活化通路。在流感病毒（H1N1、H5N1）感染小鼠模型中，PI3K-AKT-mTOR 通路抑制剂依维莫司可减少肺出血及延长生存时间，体外研究也证实依维莫司具有抗鼻病毒及 RSV 的作用[34]。一项随机对照试验纳入了 38 例需机械通气的成人重症 H1N1 肺炎患者，激素联合 mTOR 抑制剂西罗莫司辅助治疗组氧合指数、序贯器官衰竭估计评分、脱机比例均优于单用激素治疗组，且激素联合西罗莫司组患者治疗 7 d 病毒清除率更高[35]。与糖皮质激素不同，mTOR 抑制剂没有增加病毒载量的风险，今后可能会成为辅助治疗病毒性肺炎的药物。此外，抗微生物肽[36-38]、小干扰 RNA[39-42]等均被证实具有广谱抗病毒效应，可能会成为新的治疗手段。
3 结语
尽管病毒性肺炎近年来倍受临床关注，但敏感特异的诊断方法仍有待开发及广泛应用，治疗上病毒性肺炎仍以支持对症治疗为主，特效抗病毒药物依旧匮乏，静脉注射用人免疫球蛋白等免疫调节治疗效果仍不明确，新型有效抗病毒药物仍有待积极研发。
呼吸道病毒是成人肺炎的重要病原，在老年人、有心肺基础疾病或免疫功能受损的人群中，病毒性肺炎更为常见。成人社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中病毒检出率为 15.0%～34.9%[1-4]，其中最常见的为流感病毒，其余病毒包括鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、人博卡病毒等。因以上多数研究样本主要来自上气道（如鼻咽拭子），而病毒性肺炎患者上气道标本病毒检测可能为阴性，故实际病毒感染比例可能更高。在一项对需机械通气重症 CAP 患者的研究中，>50% 的患者采集了下气道标本，所有患者中有 49% 的患者存在病毒感染[5]。此外，病毒也是医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要病原之一，22.5%～32.0% 的 HAP 患者为单一或合并病毒感染，以流感病毒、鼻病毒、RSV 及副流感病毒较为常见，在有免疫缺陷的 HAP 患者中病毒检出率更高[6-7]。
随着病毒检测手段的提高及严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠状病毒、高致病性 H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒、中东呼吸综合征冠状病毒、H7N9 禽流感病毒等的暴发、流行，病毒作为成人肺炎病原体的重要性正被临床工作者越来越多地认识到。该文针对成人病毒性肺炎诊断及治疗现状进行了综述，以期提高临床工作者对该病的认识和重视程度。
1 诊断现状及进展
病毒性肺炎与细菌性肺炎的临床特征并无明显差异，很难从症状、体征、除病原学检查外的实验室检查及影像学表现上分辨出肺炎的致病病原，诊断需结合病原学检查，特别是借助敏感性、特异性均较高的分子诊断学。但某些临床特征，如病毒流行季节发病、聚集性发病、有流感样症状、外周血白细胞及中性粒细胞百分比无明显升高、降钙素原<0.1 μg/L、胸部影像学仅表现为多叶段间质改变或磨玻璃影、抗菌药物治疗效果不佳的肺炎倾向为病毒性肺炎。
病毒性肺炎的病原学诊断依赖于呼吸道标本（包括上呼吸道及下呼吸道标本）的病原检测。其中上气道标本因其微生态复杂，存在假阳性及假阴性可能，故临床上诊断病毒性肺炎时最好能获得下气道标本（如痰、支气管吸出物、支气管肺泡灌洗液等）。
目前临床上常用的病毒检测方法包括病毒分离培养、免疫荧光或酶联免疫等方法测定抗原、检测血清中特异性免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）抗体，以及通过聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测核酸。分离培养法鉴定病毒感染有很高的敏感性和特异性，但因其操作复杂、耗时长及实验室要求条件高（如部分病毒需要生物安全防护三级实验室条件），在临床难以广泛开展。免疫荧光或酶联免疫抗原测定方法在数小时内即可得到结果，操作简便，为临床常用方法，但其灵敏度受标本取材质量、病毒载量及试剂盒的限制，一般仅用于检测少数病毒。因病毒特异性 IgM 在感染后出现的时间及持续时间不定，感染患者检测不及时可能会造成误判，而 IgG 在感染后一段时间长期存在，适用于回顾性研究。PCR 方法可直接测定病毒核酸，在感染早期病毒载量较低时对疑似患者可作出准确判断，敏感性、特异性均较高，实时定量 PCR 使产物扩增与检测同时完成，节省时间并减少电泳时污染标本的机会，但传统 PCR 及实时定量 PCR 每个反应仅能检测 1 种病毒，临床表现不特异的患者漏诊率较高。多重 PCR 可同时检测多种病毒，具有高效性，目前其已广泛应用于临床。
随着分子生物学的飞速进展，除 PCR 外，核酸恒温扩增技术、高通量测序等新兴技术因其具有快速、高灵敏度、高特异性的特点，越来越多地应用于呼吸道病毒的检测。核酸恒温扩增技术全过程均在同一温度下进行，无需 PCR 温度变化的循环过程，简化了操作、缩短了反应时间，其中环介导等温扩增技术[8-10]可在 1 h 内同时检测多种病毒，与传统 PCR 相比，灵敏度、特异度可达 100%，正在临床检测中逐步得到应用。
病毒宏基因组学是对环境中所有病毒的核酸进行研究及生物学信息分析的技术，它的应用需要交叉学科的支持，如高通量测序技术。高通量测序技术可对数百万个 DNA 分子同时测序，同时鉴定样本中全部已知和未知的病原。但此检测手段样本制备过程中很难去除宿主核酸，对核酸无选择性随机扩增难以保证检测结果的敏感性。有研究表明，高通量测序在呼吸道样本中鼻病毒和人偏肺病毒检测敏感性上与实时定量 PCR 相当，而肠道病毒和人博卡病毒检测的敏感性弱于实时定量 PCR[11]。目前高通量测序技术主要应用于未知新病毒的发现和环境中病毒变异的监控，将其大规模应用于临床诊断还有很多问题需要攻克，如价格昂贵、从样本的制备到得出结论需数天时间、需要经验丰富的生物信息学人员进行数据分析、对人体内正常病毒分布缺乏认识导致难以判断某些病毒的存在是否有致病意义等。
近年质谱技术在微生物检验方面的应用也越来越广泛，其具有高灵敏度、高特异性、高重复性、高通量等特点，数小时内即可提供完整的核酸、蛋白甚至病毒序列信息，其与亲和技术、色谱分析、PCR 技术等相结合，可进一步提高检出效率。目前病毒检测中应用最多的方法为电喷雾质谱法（electrospray ionization mass spectrometry，ESI-MS）。PCR 融合 ESI-MS 技术平台与传统的直接免疫荧光法相比，灵敏度和特异度分别可达 100% 和 97.5%[12]，且能提供更多病毒变异信息，有利于对病毒变异及进化的进一步认识。随着此技术的进一步成熟及成本降低，其必将广泛应用于新病毒株的发现、变异株的监测及临床病毒的鉴定。
2 治疗现状及进展
目前针对病毒性肺炎尚无统一指南，文献上报道的轻症病毒性肺炎有自愈倾向，一般以对症支持为主，重症患者除休息、营养支持、退热之外，还可能需要机械通气或体外膜肺氧合治疗。目前现有的 CAP 或 HAP 诊疗指南均着重抗菌药物选择应用，鲜少提及抗病毒治疗。对于发病时间 48 h 内的流感病毒感染患者，神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、扎那米韦的应用可使症状缓解的中位时间缩短 0.5～2.5 d，并减少并发症发生[13-14]，我国新版 CAP 指南提出发病超过 48 h 的流感病毒感染也推荐应用神经氨酸酶抑制剂[3]。另一种常用的抗病毒药物为利巴韦林，它是一种广谱抗病毒药物，属单磷酸次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂，能抑制多种 RNA/DNA 病毒核酸的合成。一项针对免疫抑制（血液系统恶性肿瘤、肺移植、化学治疗）成人患者 RSV 感染（其中 71% 患者为 RSV 肺炎）的研究显示，口服利巴韦林治疗有效且耐受性好[15]，但其能否用于免疫正常患者 RSV 肺炎尚不明确。此外，口服利巴韦林对人偏肺病毒的有效性在体外实验、动物实验及部分临床病例中亦已证实[16-18]。除上述药物外，其他病毒性肺炎的抗病毒用药经验十分有限。总体而言，在病毒感染早期给予抗病毒药物，会收到一定效果，在病毒感染负荷达到平台期后，由于病毒载量急剧增加，再给予抗病毒药物就有很大的局限性。
针对病毒性肺炎患者是否全部需要抗菌药物治疗的问题，目前尚无明确共识。某些专家推荐指出，因为难以排除细菌感染且病毒感染后易继发细菌感染，故所有肺炎患者均应接受抗菌药物治疗。但病毒性肺炎患者中应用长疗程（3～10 d）抗菌药物，患者多重耐药菌继发或定植感染比例较短疗程（<3 d）患者升高，且单纯病毒性肺炎应用抗菌药物治疗是无益的[19]。这为临床中感染病原体的准确判断及决定是否进行抗菌药物治疗提出了很大挑战。
应用糖皮质激素治疗病毒性肺炎颇具争议，无推荐指征。最初，Maximo Quispe-Laime 等[20]通过对 13 例可疑甲型 H1N1 流感病毒肺炎导致急性呼吸窘迫综合征患者进行研究，结果表明奥司他韦联合低中剂量糖皮质激素治疗患者耐受性好，可显著改善肺损伤及多脏器功能损伤并降低病死率，但因该研究病例数少、部分患者未证实为 H1N1 流感病毒肺炎且缺乏对照组，此结论证据并不充分。随后的多项对重症甲型 H1N1 病毒性肺炎患者大规模研究表明糖皮质激素治疗，特别是大剂量糖皮质激素治疗反而加重病情严重程度、延长机械通气时间、延长住院时间、增加继发感染风险及增加病死率[21-24]。另有多项研究表明应用糖皮质激素延长了甲型 H3N2 流感病毒、SARS 冠状病毒、RSV 及鼻病毒的清除时间[25-28]。因缺少大规模随机对照研究且观察性研究的证据质量较低，我们难以得出更精确的结论，但目前尚无明确证据显示糖皮质激素对病毒肺炎患者治疗有效。
另一个被提出可用于病毒性肺炎辅助治疗的药物是静脉注射用人免疫球蛋白。Gordon 等[29]研究表明重症甲型 H1N1 感染患者血 IgG2 下降，并提出在此类患者中可应用静脉注射用人免疫球蛋白进行辅助治疗。另有个案报道静脉注射用人免疫球蛋白对甲型 H1N1 病毒性肺炎治疗有一定疗效[30]。此外，有研究提出静脉注射用人丙种球蛋白联合利巴韦林与单用利巴韦林治疗相比，可降低高危 RSV 肺炎患者病死率，单用利巴韦林吸入治疗的骨髓移植术后 RSV 肺炎患者病死率高达 70%，联合应用高滴度 RSV 免疫球蛋白可降低患者病死率，研究显示病死率下降为 50%[31]。因上述研究样本数偏少及证据等级不足，尚无法明确此治疗的有效性或治疗剂量及疗程。其他免疫调节治疗如大环内酯类药物、他汀类药物、N-乙酰半胱氨酸、塞来昔布、美沙拉嗪等亦被尝试用于重症流感病毒感染的辅助治疗[32]，其作用仍需更多的临床试验进行证实。
在病毒暴发流行期，重症患者，特别是缺乏特效抗病毒药物的病毒感染重症患者，可尝试恢复期血浆被动免疫治疗。一项包括 32 项针对 SARS 冠状病毒、H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒感染患者应用恢复期血浆、恢复期血清或恢复期血浆提取超免疫球蛋白被动免疫治疗研究的 Meta 分析显示，恢复期血浆或血清被动免疫治疗使病死率降低 75%、显著降低患者病毒载量且无明显不良反应，进一步对 SARS 冠状病毒亚组分析表明症状出现 14 d 内给予恢复期血浆治疗效果更佳[33]，这提示早期应用恢复期血浆临床获益更明显。
由于病毒变异性强，靶向病毒蛋白及基因的药物在治疗变异株时效果不佳，近年针对宿主与病毒间相互作用的治疗靶点成为研究新热点。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）是一种丝/苏氨酸蛋白激酶，对流感病毒复制起正调节作用，而 mTOR 抑制剂能够阻断流感病毒介导 T 细胞及 B 细胞活化通路。在流感病毒（H1N1、H5N1）感染小鼠模型中，PI3K-AKT-mTOR 通路抑制剂依维莫司可减少肺出血及延长生存时间，体外研究也证实依维莫司具有抗鼻病毒及 RSV 的作用[34]。一项随机对照试验纳入了 38 例需机械通气的成人重症 H1N1 肺炎患者，激素联合 mTOR 抑制剂西罗莫司辅助治疗组氧合指数、序贯器官衰竭估计评分、脱机比例均优于单用激素治疗组，且激素联合西罗莫司组患者治疗 7 d 病毒清除率更高[35]。与糖皮质激素不同，mTOR 抑制剂没有增加病毒载量的风险，今后可能会成为辅助治疗病毒性肺炎的药物。此外，抗微生物肽[36-38]、小干扰 RNA[39-42]等均被证实具有广谱抗病毒效应，可能会成为新的治疗手段。
3 结语
尽管病毒性肺炎近年来倍受临床关注，但敏感特异的诊断方法仍有待开发及广泛应用，治疗上病毒性肺炎仍以支持对症治疗为主，特效抗病毒药物依旧匮乏，静脉注射用人免疫球蛋白等免疫调节治疗效果仍不明确，新型有效抗病毒药物仍有待积极研发。