近年来国家卫生健康委员会通过颁布实施《进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，在改善医疗服务方面取得了阶段性成效[1]。截至 2016 年全国 1 378 家医疗机构可进行移动支付，较 2015 年增加 710 余家，有效减少患者排队次数和等候时间；1 445 家三级医院建立信息库，较 2015 年增加 200 余家，方便患者查询信息及接收推送服务；三级医院预约诊疗率平均值达到 38.6%，较 2015 年提高 6.5%；3 329 家医疗机构实现分时段预约诊疗，减少了患者候诊时间[2-3]。通过不断进行流程再造，将面向服务人群满意度的业务流程重塑，对工作流程细致分解、重新设计组合，从而达到降低工作成本、提高工作效率、改善服务质量的效果，是改善医疗服务的最终目的[4-5]。放射治疗（放疗）为肿瘤最重要的治疗手段之一，在有限资源基础上，进行流程再造成为合理配置放疗资源的关键[6]。因此，如何通过分阶段的流程梳理、再造成为释放更多有限资源的关键。在放疗信息系统建设的依托下，提升工作效率，优化资源配置，提高医疗服务质量，减少患者等待时间，改善患者就医感受，提高医院整体运营水平成为流程再造的目标[7]。本研究对某三级甲等（三甲）医院肿瘤放疗业务进行流程再造，旨在提高医疗资源的使用率以及患者就医简明度和满意度等。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以 2017 年 1 月—2018 年 9 月某三甲医院肿瘤放疗业务流程为研究对象。目前该医院配置了 6 台直线加速器和 17 个肿瘤放疗医疗组，其中门诊放疗医疗组 9 个，住院放疗医疗组 8 个。
1.2 研究方法
在各项资源保持不变的情况下，通过利用再造理论对业务流程进行再造，对 2017 年 1 月—12 月（流程再造前）及 2018 年 1 月—9 月（流程再造后）医疗服务效率、患者等待时间、患者满意度等指标进行对比分析。
采用定性及定量相结合的方式进行研究，一方面利用流程再造方法，即调研现有流程，寻求再造机会并发现可再造关键因素，重新设计流程并着手再造[8-9]，另一方面通过肿瘤信息管理系统对放疗流程再造前后工作效率和等待时间数据进行收集，其中工作效率包括月新收治肿瘤患者例数、月放疗例次、加速器日均负荷例数，等待时间包括放疗前准备阶段时间、放疗计划制定及复核时间等；采用第三方机构患者满意度调查标准化问卷了解医技科室医疗服务便利程度、服务等候时间、环境及设施、服务态度和技术水平、医患沟通和医德医风、总体评价等方面，对流程再造前后患者满意度进行测评，其中满意度=满意人数/有效调查人数。通过对放疗医技科室进行偶遇抽样，以预估满意度 75%，允许误差 2%，拒访率 30% 进行抽样，并以该科室年患者数比例进行分配。
1.3 统计学方法
利用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。以非参数检验检测计量资料是否符合正态分布，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 再造前放疗流程及存在问题
流程再造前，放疗登记阶段采用人工分时段预约治疗方式即人工根据机器负荷进行患者分配，全流程未进行信息化系统化联通，各环节仍需手工登记；在缴费阶段，结算窗口人满为患，不同项目需多次排队缴费，患者就医体验较差；由于放疗患者涉及到定位、体位固定、复位等多个放疗前项目，放疗前准备阶段诊疗信息无法做到统一整合，且预约报到地点分散；上述整个放疗前准备阶段需要 2～3 d，造成资源浪费和患者的来往反复。在放疗计划制定及复核阶段，患者无法实时掌握医疗动态，也不清楚治疗全过程情况，信息存在明显“黑箱”，诊疗流程信息化程度较低，整个阶段一般需要 20～30 d；放疗过程中及结束后，随访工作落实不彻底，失访问题时有发生，治疗记录及治疗小结无统一专人管理，数据未充分进行收集利用。见图 1。
图1
再造前放疗流程图
2.2 再造后放疗流程情况
采取放疗流程再造后，建立基于信息系统的数据管理库，打破资源限制的壁垒，将各类资源进行信息化整合。从患者角度来看，建立患者登记的唯一识别标识并与医院信息系统/医学影像信息系统全面对接，实现以患者为索引的信息管理库，设立自助预约报到叫号一体化平台，加以医技楼综合服务站人工进行补充，在缴费方面采用多元化线上线下缴费模式，广泛采用与医疗保险关联的移动支付，将非医疗环节流程由人工转为系统化，最大程度上精简患者就医前手续，将放疗前准备时间缩短到 1 d；在计划制定复核及治疗期间采用短信、微信、公众号、官方应用系统推送的模式，告知治疗流程及所处治疗阶段，使得治疗全过程更加透明，提升了患者就医体验。从医务人员角度来看，建立标准化、流程化的各阶段工作开始和结束条件，并建立触发机制，使得工作流程更加清晰，明确放疗计划制定阶段职责，建立以医务人员工作日及工作事件为索引的信息管理库，系统动态调剂工作负荷与人力匹配，并嵌入预警模块，将医疗资源及设备资源全面开放共享，从而最大限度地利用资源，使得整个阶段缩短到 10～20 d。最后规范开展放疗门诊随访工作，便于治疗过程中观察及治疗结束后的长期随访。见图 2。
图2
再造后放疗流程图
2.3 实施放疗流程再造前后成效情况
放疗流程再造的实施使得效率及满意度有所提高。一是将非医疗环节的准备阶段涉及多部门手续办理业务进行整合，由再造前不同地点的 3 个服务窗口整合成综合服务站，简化患者就医手续，明晰各环节就医流程；二是缩短等候时间全流程趋于完整，放疗准备时间由 2～3 d 缩短到 1 d，放疗计划时间由 20～30 d 缩短到 10～20 d，开展规范化门诊随访对放疗过程观察及放疗后随访提供了保障；三是工作效率进一步提升，再造后月新收治放疗例数提升 16.58%（P<0.05），再造后月放疗例次数提升 4.53%，再造后加速器日负荷例数提升 5.80%（P<0.05）；四是患者满意度提高，第三方测评患者总体满意度由 64.17% 提升至 83.55%（P<0.05），改善医疗服务流程初见成效；五是医务人员工作有序，对流程实施认可度高，明确各环节医务人员职责，建立流水线联合作业，构建开源共享的诊疗体系。见表 1、2。
表1
某医院放疗流程再造前后工作效率情况［M(QL，QU)］
表2
某医院放疗流程再造前后患者满意度情况［例（%）］
3 讨论
3.1 放疗流程再造是提升医疗服务效率，提高患者满意度的重要抓手
随着卫生事业的发展，医疗服务流程总是需要不断适应内外部环境的变化，医疗服务流程需要以患者为中心，以提升医疗服务效率为方向进行[10]。肿瘤放疗的人力及设备、空间资源总是有限的，在资源不变的前提下通过流程再造应用，该三甲医院新收治放疗患者例数提升了 16.58%，放疗日例次提升了 5.80%，运营效率有所提升，诊疗等待时间缩短近 10 d，诊疗过程信息逐渐趋于对称，放疗患者总体满意度提升了 19.38 个百分点，人民群众获得感不断增强。以运营模式变革为中心，将资源整合利用，建立全流程统一管理的调配机制，最大程度提高资源利用率是进一步改善医疗服务行动、加强医疗服务管理能力、提升医疗管理水平、促进医疗服务质量、改善人民群众看病就医感受的重要工作思路和工作举措[11]。
3.2 信息化建设是放疗流程再造的基石，是医院精细化管理的需要
随着信息化及网络技术的飞速发展，医院流程再造势必依托于信息化手段进行[12]。一是由于传统人工操作模式存在资料管理混乱、秩序混乱、资源调配滞后和效率低下等问题，利用信息化、智能化解决诸如登记、缴费、预约、报到、排程等非医疗核心业务，可减少手工管理存在的各类缺陷，从而减少患者医疗过程等待时间，提高医疗服务效率[13-14]。二是医患双方通过信息化平台相互知晓放疗进程使得信息开放对称，医疗人员可根据推送完成日常工作，亦可进行预警处置，患者也知晓自身治疗情况，信息更加对称。周峰等[15]研究也表明采用全流程信息管理系统有益于医患双方共同利益，同时可缓解医患因非医疗业务产生的紧张关系。三是通过信息化平台医院放疗业务后续可逐步广泛运用于区域医联体，建设实时远程信息网络使得医联体内共享信息，便捷地获取各类服务信息，从而统一医疗质量标准，提升区域内总体医疗服务质量的水平。
综上所述，基于肿瘤放疗信息系统建设的流程再造，可在提升工作效率的同时提高患者满意度，是现代医院管理制度的重要体现。本研究通过对某三甲医院肿瘤放疗流程再造初步探索了较为高效的模式，为资源配置提供了依据，也为今后着手再造提供了方向。
