通过对 1 例脑出血术后伴发格林巴利综合征及急性非结石性胆囊炎患者的病例分析，探讨脑血管病患者出现新发症状时诊治过程中的注意事项。脑出血术后患者出现四肢活动不灵时，除考虑可能存在新发脑血管疾病外，当出现与诊断不符的体征时，还应考虑是否存在周围神经病变，如格林巴利综合征等。脑出血术后患者反复发热伴寒战，除考虑肺内感染、泌尿系统感染等常见并发症外，尚需密切关注实验室检查结果，考虑腹腔感染等其他感染灶存在，尽早行相应检查，早期明确诊断，及时进行相关治疗，确保多种躯体功能障碍的康复训练得以顺利进行。
1 病例介绍
患者，男，47 岁，身高 185 cm，体质量 110 kg。因突发右侧肢体活动不灵伴言语不能于 2017 年 7 月 20 日入我院急诊。既往高血压病史 10 余年，血压最高 220/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未规律服药；冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史 10 年，植入心脏支架 5 枚。体格检查（查体）：血压 170/100 mm Hg，神志恍惚，言语不能，双瞳孔等大正圆，D≈3.0 mm，光反应存在，右侧肢体肌力 1 级，右侧巴氏征阳性。于急诊行颅脑 CT 检查示：左侧基底节脑出血（图 1a）。遂诊断为高血压脑出血，当日于神经外科行显微镜下颅内血肿清除术。术后患者神志逐渐转清，但肢体及言语功能未见明显好转。
图1
患者不同时期 CT 像
a. 发病时颅脑 CT，可见左侧基底节脑出血，出血量约 40 mL；b. 反复发热伴寒战时肺部 CT，可见右侧膈肌升高，胆囊体积明显增大；c. 脑出血术后 2 个月复查颅脑 CT，可见左侧脑出血术后改变；d. 经皮经胆管穿刺引流管脱落后复查全腹 CT，可见胆囊萎缩
脑出血术后第 9 天，患者突然出现左侧肢体活动不灵，查体：血压 128/92 mm Hg，神志清楚，言语不能，双瞳孔等大正圆，D≈3.0 mm，光反应存在，双侧肢体肌力 1 级，右侧巴氏征可疑阳性，左侧阴性。行颅脑 CT 检查示：未见导致左侧肢体活动不灵的责任病灶。考虑该患者既往多年高血压及冠心病病史，血管条件较差，且以往血压控制不佳，而术后血压严格控制在 130/90 mm Hg 左右，容易因脑灌注不足而出现继发性脑梗死。因心脏存在支架，不宜行头 MRI 检查明确诊断，暂按颅内缺血处理，但由于脑出血术后时间较短，仅给予营养神经（单唾液酸四己糖神经节苷脂、脑苷肌肽）等对症治疗。
脑出血术后第 19 天，患者双侧肢体及言语功能仍未见明显好转，为进一步治疗收入康复科。查体：血压 155/92 mm Hg，烦躁，神清，混合性失语，查体欠配合，双侧咽反射消失，咳嗽反射减弱，右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 1 级，四肢腱反射消失，右侧巴氏征可疑阳性。Barthel 指数 0 分，Fugl-Meyer 运动功能评分 0 分。给予常规降颅压、营养神经、控制癫痫、控制血压等药物对症治疗，常规物理因子包括低频电、电针、磁刺激、生物反馈治疗等及手法治疗促进肢体、言语、排尿功能恢复。半个月后患者排尿功能恢复正常，但肢体及言语功能无明显改善。
脑出血术后 1 个月，患者出现发热，体温最高 38.3℃，略烦躁，无咳嗽、咳痰，患者言语不能，问诊无法配合，追问家属无明确着凉病史。查体：神清，混合性失语，查体欠配合，双肺底可闻及湿啰音，右肺呼吸音弱，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，余同前。实验室检查：血常规：白细胞计数 16.48×109/L，粒细胞比率 76%，血红蛋白 177 g/L；肝功能检查：白蛋白 34.4 g/L，C 反应蛋白 16.5 mg/L，降钙素原 0.08 ng/mL；尿常规：白细胞高倍视野 3.76/HPF；大便常规未见异常；血培养：未生长细菌；血气分析：氧分压 70.9 mm Hg，二氧化碳分压 38.9 mm Hg。肺 CT 检查示：右肺中下叶膨胀不良，中叶不张，右侧少量胸腔积液，双肺慢性炎症可能大。患者尿常规基本正常，排除泌尿系统感染。考虑患者长期卧床，双侧咽反射消失，咳嗽反射减弱，因误吸引起肺内感染可能性大，给予患者留置胃管、美罗培南 1.0 g 每 8 小时 1 次静脉滴注抗炎治疗，同时给予化痰、扩气道和增强免疫力治疗。治疗有效，患者体温平稳 1 周后，在应用美罗培南的情况下再次出现发热伴寒战，体温最高 39.3℃，仍无明显咳嗽、咳痰，为排除其他感染灶，给予患者拔出经外周静脉置入中心静脉导管，并再次行血培养及导管尖端培养，结果均为阴性。后患者仍然反复发热，考虑由于咳嗽反射减弱引起痰液引流不畅可能性大，遂转至呼吸内科继续治疗。
脑出血术后 1 个半月，患者于呼吸内科继续应用美罗培南抗炎治疗，体温平稳 2 d 又再次出现发热伴寒战，体温达 38.7℃。实验室检查：血常规：白细胞计数 19.41×109/L，粒细胞比率 87.8%，血红蛋白 86 g/L；肝功能检查：白蛋白 24.8 g/L，C 反应蛋白 189 mg/L，降钙素原 0.21 ng/mL；尿常规：白细胞高倍视野 2.11/HPF；大便常规未见异常；血培养：大肠埃希菌；血气分析：氧分压 77.5 mm Hg，二氧化碳分压 47.5 mm Hg。复查肺 CT 检查示：右肺中叶不张，双肺慢性炎症可能大，右侧膈肌升高，胆囊体积明显增大（图 1b）。因肺 CT 提示胆囊增大，迅速给予患者行全腹 CT 检查示：胆囊炎伴穿孔可能性大。明确诊断为：急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）、胆囊穿孔。由于患者处于脑血管病急性期，暂不建议行胆囊切除术。于介入科给予患者行经皮经胆管穿刺引流术治疗，引出脓性胆汁 100 mL，后患者体温迅速下降，3 d 后恢复正常，未再发热。
脑出血术后 2 个月，患者体温平稳 10 d，行经皮经胆管穿刺引流管每日引流脓性胆汁约 15 mL。患者言语功能较前改善，简单语句可对答，但肢体功能同前无明显变化，为继续治疗转回康复科。查体：血压 140/85 mm Hg，神清，言语欠清，双侧咽反射消失，咳嗽反射基本正常，右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 2 级，四肢肌张力正常，四肢腱反射消失，右侧巴氏征可疑阳性。Barthel 指数 10 分，Fugl-Meyer 运动功能评分 2 分。患者当时病程 2 个月，四肢腱反射消失，病理反射右侧可疑阳性，左侧仍未出现，且肢体功能未见明显恢复，复查颅脑 CT 检查示：左侧脑出血术后改变（图 1c）。由于患者右侧仍未见明显梗死灶，查体及辅助检查与右侧继发性脑梗死诊断有所不符，遂行肌电图检查示：右尺神经、双侧腓总神经、双侧胫神经运动神经诱发电位未引出；右正中神经运动神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，诱发电位波幅明显降低。根据临床表现、查体及肌电图检查结果，考虑患者患有格林巴利综合征。由于目前发病 2 个月，已渡过急性期，且病情平稳未再进展，应用人血免疫球蛋白治疗效果不显著，并考虑经济因素，继续给予常规物理因子及手法治疗，促进言语、吞咽及肢体功能恢复，胆囊区超短波、超声波及脉冲激光治疗促进胆囊炎症吸收。
脑出血术后 2 个半月，患者运动功能仍无明显恢复。考虑患者右侧肢体既为脑出血偏瘫侧，又存在周围神经损伤，康复较为困难，遂将康复重点放在左侧肢体及躯体功能训练。为加速左侧肢体功能恢复，增加左侧锁骨中点上方 2～3 cm 处（Erb 点）和腹股沟磁刺激（剂量 20～30 Hz，50%～70% 输出，80%～100% 阈值）及右侧 M1 区经颅磁刺激（10～20 Hz，20% 输出，80%～100% 阈值）。治疗 2 个月后，患者可独坐，平衡杠内可站立，查体：神清，言语欠清，右侧咽反射略减弱，右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体近端肌力 3 级，四肢肌张力正常，左侧腱反射消失，右侧腱反射减退，右侧巴氏征可疑阳性，Barthel 指数 20 分，Fugl-Meyer 运动功能评分 8 分。
脑出血术后 3 个月，患者体温正常，因经皮经胆管穿刺引流管每日仍引流 20～30 mL 脓性胆汁，请普外科会诊，指导下一步治疗。考虑患者存在格林巴利综合征，术后可能由于呼吸肌功能较差导致无法拔除气管插管，建议患者继续保守治疗，密切关注经皮经胆管穿刺引流管的引流量和引流液性质，若引流量<5 mL 超过 3 d 或引流液为清亮胆汁，即可拔除引流管。继续引流 3 个月后，患者于床上变换体位时，经皮经胆管穿刺引流管不慎脱落，脱落前，引流管每日引流略浑浊胆汁 5～10 mL。患者无发热，无腹痛等不适主诉，腹部查体：腹软，右上腹无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征（–）。继续行胆囊区超短波、超声波及脉冲激光等物理因子治疗，后复查全腹 CT 检查示：胆囊萎缩（图 1d）。无需普外科手术治疗。
现患者脑出血术后 8 个月，交流顺畅，运动功能较前改善，日常生活能力提高，查体：神清，言语欠清，右侧咽反射略减弱，右侧肢体近端肌力 1 级，左侧肢体近端肌力 4 级，远端肌力 2 级，四肢肌张力正常，左侧腱反射消失，右侧腱反射减退，右侧巴氏征可疑阳性，Barthel 指数 30 分，Fugl-Meyer 运动功能评分 8 分。
2 讨论
高血压脑出血术后导致双侧肢体活动不灵的常见原因为继发性脑梗死[1]，而伴发格林巴利综合征的情况很少见。术后导致发热的常见并发症有颅内感染、肺内感染、中枢性高热等[2]，但合并胆囊炎导致高热者并不常见，对于脑出血术后失语患者来说，容易漏诊。
因此，脑出血术后伴发格林巴利综合征的早期诊断非常重要，其影响了患者的治疗和预后。格林巴利综合征是一种急性或亚急性起病，以四肢对称性迟缓性瘫痪、腱反射减弱或消失为主要临床表现的周围神经病[3]。脑脊液检查大部分患者在发病 1～2 周内出现蛋白-细胞分离；电生理检查在病后可出现神经传导速度明显减慢，F 波延迟或消失[4]。该患者脑出血术后出现四肢迟缓性瘫痪，腱反射消失，病理反射未引出，呈单项病变，符合格林巴利综合征诊断。肌电图提示 4 条运动神经传导速度明显减慢，诱发电位波幅降低，排除急性脊髓灰质炎，且患者无糖尿病病史，无明确离子紊乱，无感觉平面，暂不考虑末梢神经炎、低钾性周期性瘫痪及急性脊髓炎。因此，该患者虽未行脑脊液检查，但仍然考虑患有格林巴利综合征可能性大。
此外，在本病例中，该患者未能及时诊断格林巴利综合征，主要原因有以下几个方面：① 高血压脑出血患者因血管因素、术后所致脑水肿、炎症损伤等原因，容易并发脑梗死[5]。该患者既往又曾经多次发生心脑血管事件，血管条件差，血压控制不佳，为脑梗死发生的高危因素，有理由怀疑患者患有出血后脑梗死；② 该患者既往植入心脏支架，无法行颅脑 MRI 检查，无法明确患者是否真正存在近期梗死灶，为排除脑梗死诊断增加难度；③ 该患者转入康复科后出现发热，为解决反复发热问题转至呼吸内科，无法继续观察肢体功能变化，导致术后 2 个月，发现患者肌力无明显改善，无腱反射，未出现病理反射，体征与脑梗死不符，继而行四肢肌电图检查，考虑格林巴利综合征。
患者脑出血术后发热，除合并肺内感染外，还伴有 AAC，未早期及时诊断，分析原因主要有以下几点：① 患者存在言语障碍，影响问诊及查体的准确性；② AAC 通常发生在老年人，因无结石嵌顿，很少出现胆绞痛的症状，临床表现不典型，且早期症状轻，无急腹症表现，容易漏诊[6]；③ AAC 非脑出血术后引起发热的常见原因[7]，该患者又合并有肺内感染，有病情干扰，为早期诊断增加难度。该患者在应用高级抗生素的情况下，仍反复出现发热伴寒战，多次行血培养，最终发现大肠埃希菌阳性，但未给予高度重视，行肺 CT 检查时意外发现胆囊增大，遂行全腹 CT 检查明确 AAC 诊断。
AAC 是一种相对独立的疾病，临床发病率较低。该患者脑出血术后合并 AAC 的原因分析如下：① 严重的卒中及手术因素激活内源性凝血因子，使胆囊局部血管痉挛和缺血，继发胆囊黏膜损伤所致[8]；② 患者常年高血压，内脏动脉硬化可造成胆囊的低灌注、胆囊黏膜缺血，引起黏膜缺血再灌注损伤，最终导致胆囊炎症改变[6]；③ 该患者脑出血术后存在严重的低蛋白血症和贫血，免疫功能较差，细菌可能通过肠道逆行到胆囊，进而加速、加重胆囊的病理改变过程，导致胆囊坏疽、穿孔[9]，而其中引起感染的革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌占 80%[10]。该类患者为早期明确诊断，在诊治过程中应注意：① 在使用高级抗生素的情况下仍然反复出现发热伴寒战，应考虑存在其他感染灶；② 当血培养出现大肠埃希菌阳性时，应考虑存在腹腔感染，尤其是 AAC 的可能，需尽快完善全腹 CT 检查，明确诊断。
针对 AAC 的治疗，一般认为一经诊断应立即作胆囊切除术以策安全，只有对那些病情危重，不能耐受全身麻醉的患者可以施行经皮胆囊穿刺造口引流术。穿刺引流能使 85% 以上的患者迅速控制病情[6]。该患者的治疗存在矛盾，早期因脑出血术后时间较短，无法行胆囊切除术；后期因存在格林巴利综合征无法耐受全身麻醉，仍然无法行手术治疗。除行经皮经胆管穿刺引流术及时清除感染灶外，给予患者胆囊区超短波、超声波及脉冲激光治疗是十分必要的，为疾病取得良好的转归发挥重要作用。有文献报道，超短波可以改善局部血运，加速炎症吸收[11]。且随着治疗次数的增加，胆囊的张力逐渐恢复正常，可使膨胀胆囊缩小[12]；超声波和脉冲激光也有一定解除血管痉挛、改善微循环、减轻炎症反应的作用[13-14]。这些物理因子治疗的应用是该患者后期引流管脱落后，胆囊炎未复发、胆囊缩小无需手术的原因之一。
在康复治疗方面，该患者运动功能恢复较慢，脑出血术后 8 个月，脑出血侧肢体肌力仍然较差，Fugl-Meyer 运动功能评分无显著改善，考虑主要影响因素有以下几个方面：① 原发病决定预后。该患者脑出血术后 9 d 伴发格林巴利综合征，中枢及周围神经系统均有损伤，病情较重，运动功能恢复难度较大；② 患者既往存在高血压及冠心病病史，血管条件较差，代偿能力有限，不利于脑血管病恢复；③ 患者术后出现发热，明确诊断和治疗分散康复精力，后转至呼吸内科延误康复进程，使患者错过最佳康复时机。以上因素导致该患者运动功能康复缓慢，这种情况下，该患者的康复重心应为恢复左侧肢体和躯体功能为主，提高患者日常生活能力。除常规物理因子治疗，如低频电、电针等，以及手法治疗外，近年来，重复经颅磁刺激已广泛应用于脑血管病患者运动皮质 M1 区，来改善肢体运动功能障碍，其可能作用机制有皮质可塑性、突触可塑性及半球间经胼胝体交互性抑制等[15]。该患者增加运动皮质 M1 区重复经颅磁刺激后，躯体运动功能恢复明显加速，取得一定的疗效。
康复科患者治疗时间相对较长，治疗过程中容易出现病情变化，因此，康复科医生对于康复科常见疾病及合并症的诊断和发病机制应有所认识和了解。在本病例中，患者原发病较重，基础疾病较多，在疾病治疗过程中不断出现新的伴发疾病，为临床诊疗带来很大困难。对于脑血管病患者突发四肢活动不灵时，应认真查体，若出现腱反射消失、无病理反射等与现有诊断不符的体征，应考虑格林巴利综合征等其他周围神经疾病，及时行腰椎穿刺、肌电图等进一步检查，明确诊断，早期治疗。若患者在应用高级抗生素的同时仍然反复出现发热伴寒战，应反复行血培养检查，并密切关注不同寻常的化验检查结果，如血培养为大肠埃希菌，此时应考虑腹腔感染等非常见部位感染，尽早完善全腹 CT 检查，明确诊断，及时治疗，保证康复训练的顺利进行，实现更好的预后。
