消毒供应中心是医院的重要辅助科室，承担了可复用医疗器材消毒供应、一次性无菌器材配送等工作职能，与医院感染控制和医疗成本费用控制密切相关[1]。但消毒供应中心由于所供应物品属于医院内部使用耗材，且大部分医疗机构认为不能直接产生经济效益导致消毒供应经济负担较重，而得不到医院的重视和发展，特别是二级以下规模≤300 张床位的基层医疗机构消毒供应中心发展的重视程度不高、投入不足[2-3]，场地、人员、设施设备、信息化追溯系统等均配备不足。基层医疗机构及小型医院医疗器械需要有专业、规范、标准的消毒灭菌及合格的无菌物品供应专门机构来解决根本问题。区域化消毒供应中心是指可对区域内多家医疗机构的医疗器械进行接收、清洗、消毒、灭菌、发放功能的消毒供应中心，可有效整合资源、降低费用成本、减轻经济负担。本研究对宜宾市八县两区 263 家医疗机构消毒供应成本核算、费用负担情况进行了调查，根据国内外相关研究报道[4]，探讨在宜宾市建立区域化集中管理模式的消毒供应中心的可行性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2018 年宜宾市卫生行政管理部门统计数据显示宜宾市医疗机构共计 5 928 家。本次调查覆盖宜宾八县两区，以各区县承担主要医疗任务的医院为研究对象，选取经宜宾市医院感染质量控制分中心、宜宾市护理学会消毒供应专业委员会专家组委员督查的宜宾八县两区医疗机构共 263 家；其中，公立医院 207 家，私立医院 56 家。本研究经宜宾市第一人民医院医学伦理委员会审批通过，审批号：2016 审（001）号、2016 审（002）号。
1.2 调查方法
本次问卷内容由宜宾市护理学会消毒供应专业委员会和宜宾市医院感染质量控制中心组织专家针对本市医疗机构消毒供应现状以及区域化消毒供应中心集中管理模式的推行提出讨论，针对目前全市消毒供应管理现状和存在问题进行梳理并查阅相关文献[5-8]，形成调查问卷内容。
2018 年 4 月—5 月，通过手机 APP“问卷星”形成调查问卷二维码，调查宜宾市各区县医疗机构共 263 家的 2017 年消毒供应经济负担情况。此次调查由宜宾市医院感染质量控制分中心、宜宾市护理学会消毒供应专业委员会共同派出经过培训的调查专家小组到 263 家医疗机构现场与医疗机构负责人共同填写，调查方法为先培训调查专家，然后再对各区县医疗机构进行消毒供应督导检查的 263 家医疗机构由督查专家现场指导调查问卷的填写，专人核查手机 APP 提交的 263 份调查问卷的信效度，核查结果合格率和有效率均为 100%，调查结果由宜宾市医院感染质量控制中心和宜宾市护理学会消毒供应专业委员会联合对数据进行汇总分析，并对现状调查情况进行探讨和对策研究。
调查内容包括：医院基本信息、设置消毒供应中心情况、业务用房情况、消毒供应中心专职人员配备情况、信息化追溯系统、2017 年费用负担等。费用负担包括可控成本和不可控成本，其中可控成本包括人员支出、设施设备折旧、房屋维修折旧、电脑及总务资产折旧、人员管理费、生活用品、电话网络、水电气费等管理费用；不可控成本包括各种清洗剂费用、各种监测费、各种化学指示卡/带费用、包装材料费等耗材。根据医疗机构消毒供应室验收标准，结合被调查医院的规模，将消毒供应中心建筑面积以<100 m2、100～300 m2、>300 m2进行界定，并将费用负担以<1 万元、≥1 万且<10 万元、≥10 万且<100 万元、≥100 万元进行分层。
1.3 统计学方法
应用 Excel 2003 进行数据的录入和处理，SPSS 11.5 统计软件进行数据的统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，因组间方差不齐，组间比较采用 Kruskal-Wallis 秩和检验。计数资料采用例数和百分比表示，无序资料组间比较采用 χ2 检验，有序资料组间比较采用 Kruskal-Wallis 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 消毒供应设置情况
参与调查的医疗机构共 263 家，有消毒供应中心 61 家（23.19%），其中公立医院 43 家，私立医院 18 家；202 家无消毒供应中心，主要集中在二级以下医院［195 家（74.14%），其中公立医院 120 家，私立医院 75 家］。不同级别医院消毒供应中心建筑面积差异有统计学意义（χ2=40.009，P<0.001），医院级别越高，消毒供应中心面积越大。消毒供应中心建筑面积>300 m2 的有 11 家（18.03%），主要分布在二级及以上医院；建筑面积≤300 m2 的主要分布在二级以下医院，占 76.0%（38/50）。见表 1。
表1
各级医院消毒供应中心业务用房情况
2.2 人员情况
调查结果显示有消毒供应中心的 61 家医疗机构均配备专职人员，其中三级医院消毒供应中心均大于 10 人；二级医院配备 5～10 名专职人员的有 14 家，占配备专职人员二级医院的 66.67%（14/21）；二级以下医院大多数配备了<5 名专职人员，占配备专职人员二级以下医院的 94.74%（36/38）。不同级别医院配备专职人员数量差异有统计学意义（χ2=31.862，P<0.001），医院级别越高，配备专职人员数越多。在专职人员构成中，护理人员占专职人员总数的 66.23%（204/308），工人占专职人员总数的 33.77%（104/308）。见表 2。
表2
各级医院消毒供应中心人员配置情况
2.3 费用负担情况
三级医院消毒供应中心费用负担均为 100 万元以上，61.90%（13/21）的二级医院费用负担在 10 万元及以上，二级以下医院费用负担均在 10 万元以下。不同级别医院费用负担差异有统计学意义（χ2=37.995，P<0.001），医院级别越高，总费用负担越高。见表 3。
表3
各级医院消毒供应中心费用负担情况
2.4 消毒供应质量情况
调查发现宜宾市目前有 18 家医疗机构消毒供应中心（三级市级公立医疗机构 2 家，二级市级公立医疗机构 6 家，二级县级公立医疗机构 10 家）承担了本地区的 72 家医疗机构的代消工作。无消毒供应中心的医疗机构中，72 家医疗机构的清洗包装消毒灭菌工作委托其他医疗机构代为服务，签订了代消服务协议；另有 130 家医疗机构无消毒供应中心，自行清洗包装消毒灭菌可复用器械，质量控制中心督查其器械清洗包装消毒灭菌质量均较差。
3 讨论
3.1 经济负担调查分析
调查结果显示医疗机构消毒供应经济负担较重，特别是二级以下规模≤300 张床位的基层医疗机构及小型医院对发展消毒供应中心的重视程度不高，场地、人员、设施设备、信息化追溯系统等均投入不足，在不具备消毒供应基本条件的情况下自行进行可复用器械的清洗包装消毒灭菌工作，而十大环节质量控制因人员、设施设备不足等原因无法保证灭菌质量，再加上灭菌效果监测体系不完善，存在因器械灭菌质量无法保证所致的医院感染风险隐患[9]。因此基层医疗机构及小型医院的可复用医疗器械需要有合格、专业、规范、标准的区域化消毒供应机构集中管理、统一提供，确保消毒供应质量，而集中管理模式的建设与发展能够解决基层医疗机构及小型医院投入不足这个问题[10-11]。目前宜宾市承担了区域化消毒供应中心任务的 18 家医疗机构转变医疗器械耗材管理理念，率先实施消毒供应精细化全成本核算，由财务科、设备供应科、总务后勤科、信息科、消毒供应中心负责人组成全成本核算小组，通过医院内部核算价与区域化结算相结合的核算方式，通过区域化消毒供应中心与医疗机构共同参与成本管理，减轻费用负担，有效地解决了资源浪费的问题，为提升医院资本增值能力和增强医院竞争优势奠定了良好基础[12-13]。
3.2 集中式管理模式
消毒供应集中管理模式进一步细化、明确可控成本、不可控成本的核算项目，重点关注了可变性大的低值易耗品核算及管理，有效地降低消毒供应中心的房屋建设成本、土地成本、人力成本、管理成本及耗材成本，在保证满足临床需求的前提下，可复用器械包等耗材的周转加快，减少了物品积压，科室通过有偿服务获得收入，提高了工作效率，有效控制了医院的无效成本及运作资本[14]。对各医院的核算数量清、价格清、公正合理，提高了消毒供应中心的功能价值，明确成本核算器械名称和价格。对二级以下规模≤300 张床位的基层医疗机构及小型医院实施区域化集中式管理模式，要求区域化消毒供应中心根据各家医疗机构所需物品的基数，购置周转和备用器械，各家基层医疗机构原有的器械，无论是淘汰的、折旧的、新的均由区域化消毒供应中心处理，各家基层医疗机构不再自行购置器械，且各家基层医疗机构的无菌包名称、包内数量、成本均统一化，并通过医疗机构、质量控制中心、区域化消毒供应中心三方共同进行质量控制，有利于在规范使用物品的同时，对区域化消毒供应中心的质量控制、运输、存放等工作提出规范要求，制定考核标准，实现真正的标准化、规范化、同质化、集中化管理[15]，有效防范医院感染的发生，真正达到医疗安全的目的。实施区域化集中式管理模式的运行和运用，其优势在于整合资源，但也存在产生往来运输的费用和时间、需要应急灭菌而外送时间较长等无法保障器械使用等不足，但与自己医院建立消毒供应中心所耗费的业务用房、人员配置、设备及耗材费用负担等成本相比，外包对于医院来说成本会大大降低，同时也降低了因器械灭菌质量不合格导致的感染风险[16-17]。
综上所述，全国医药卫生体制改革正面临巨大挑战，针对目前医疗机构消毒供应中心经济负担较重，二级以下规模≤300 张床位的基层医疗机构设置不均衡等问题，区域化集中式管理可以避免医院重复建设的投入，可以节约用房、水电气、设施设备购置及维修费用、减少人力成本，即整合土地资源、人力资源、设备资源，又减少耗材费用，达到消毒供应工作的节能化、标准化、规范化、同质化的管理目的，有效地防范医院感染的发生。因此集中化管理模式是专业发展的目标和方向，宜宾市创建区域化消毒供应中心以满足未建立消毒供应中心、相对偏远、分散地区的医疗卫生保障是当务之急。在医药卫生体制改革不断深入的形势下，溧阳市等城市的区域化消毒供应中心建设已运行成功，区域化消毒供应中心接收区域内其他医疗机构（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心、民营医院、个体诊所、计划生育服务站等）重复使用的医疗物品进行集中处理，做到全覆盖，从而确保消毒灭菌质量、降低医疗成本，真正做到合理利用卫生资源，有效防止医院感染发生，切实保障人民生命安全[18-19]。
因此，区域化集中式管理是消毒供应中心未来发展的新方向、新趋势、新模式，提高区域化消毒灭菌供应的质量水平，是医院精细化发展的必然趋势。但是区域化建设是一项综合性、系统性比较强的社会工程，它涉及政治、文化、经济、法律、教育等多方面因素，政府支持和行政干预很重要，需要多方合作和努力，才能促进其稳步前进，从而实现良好的社会和经济效益。
