华西医学

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四川大学华西医院规范日间手术病历书写的探索与实践

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日间手术模式的推广,改变了传统住院手术流程,并对医疗质量管理者提出了更高的要求。因此医疗机构需要有与其配套的医疗文书记录、管理规范。四川大学华西医院医务部、日间服务中心不断研究、探索适合日间手术模式诊疗特点的病历书写基本规范,以保证医疗质量、简化医疗文书的书写工作。四川大学华西医院日间手术病历书写的新规范不仅满足病历书写的基本要求,还进一步规定病历的内容细节,增加病历考核的评分细则等;而且,新的规范积极探索日间手术病历质量的管理模式,例如,通过院科两级管理模式,设置病历质量监控员岗位,调动临床科室、日间服务中心的工作积极性,来规范医务人员病历书写行为,从而保证病历质量。

The promotion of day surgery has improved the procedure of the traditional inpatient surgery and put forward higher professional requirements for medical quality managers. Therefore, medical institutions need the matching norm of medical documents recording and management. The Medical Affairs Department and Day Surgery Center of West China Hospital of Sichuan University keep exploring and practicing new norm which should be conform with the diagnosis and treatment characteristics of the daytime operation mode to insure medical treatment quality and simplify the writing work of medical documents. This new recording norm of West China Hospital of Sichuan University for day surgery should not only meet the basic requirement of the medical record writing, but also stipulate the content detail and add more assessment rules for records grading. Moreover, the new norm could actively explore the management mode of medical record quality for day surgery. For example, by arranging the medical record quality monitors and arousing the working enthusiasm of clinical department and day surgery center through the (hospital and clinical departments) two-level management mode, the medical record writing process could be normalized, and the quality of medical records could also be well guaranteed.

关键词: 日间手术; 病历书写; 质量控制; 管理规范

Key words: Day surgery; Medical record; Quality control; Management norm

引用本文: 帅冰星, 李志超, 张晓蓉, 汪勇, 马洪升, 戴燕, 陈敏, 李大江. 四川大学华西医院规范日间手术病历书写的探索与实践. 华西医学, 2019, 34(2): 145-149. doi: 10.7507/1002-0179.201901115 复制

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1. 李志超, 马洪升, 杨建超, 等. 日间手术医疗质量与安全保障系统构建的对策研究. 华西医学, 2017, 32(4): 493-496.
2. Nicoll JH. The surgery of infancy. BMJ, 1909, 2(2542): 753-754.
3. 国家卫生健康委办公厅. 关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020 年)考核指标的通知(国卫办医函〔2018〕894号). (2018-10-31) [2018-11-06]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201810/1ba10172ba8c4a719f812997ec4209ff.shtml.
4. 黄培, 钱红英. 精细化视角下医院一体化日间手术的实践与思考. 中国医院管理, 2017, 37(2): 35-36.
5. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知(卫医政发〔2010〕11号). (2010-01-22) [2010-02-04]. http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201002/45871.shtml.
6. 安书杰, 刘维, 王宏斌, 等. 日间手术病历质控难点及应对策略. 中国卫生质量管理, 2017, 24(4): 32-33.
7. 潘胜东, 夏萍, 徐莉, 等. 规范日间手术病历书写若干问题的思考. 中华医院管理杂志, 2017, 33(10): 781-783.
8. 中华人民共和国国务院令. 医疗纠纷预防和处理条例(国令第701号). (2018-07-31) [2018-07-31]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2018-08/31/content_5318057.htm.
9. 李丽, 肖彭, 张倩, 等. 归档病历管理在医疗质量管理中的应用研究. 中华医院管理杂志, 2018, 34(8): 702-704.
10. 江黎, 耿娟, 范林, 等. 病历全公开背景下医患权益平衡的探讨. 中国病案, 2018, 19(3): 34-36.
11. 徐茂云, 魏巍, 崔晓宁. 住院患者对手术认知的情况分析. 中华医院管理杂志, 2012, 28(4): 271-273.
12. 范咏燕. 手术同意书法律性质探析. 江苏卫生事业管理, 2009, 20(2): 97-98.
13. 孙慧子, 董晓明, 张淑英, 等. 《电子病历应用管理规范(试行)》对电子病历法律效力影响. 中国医院管理, 2018, 38(4): 64-65.
14. 房洪军, 张渺, 孙璐, 等. 构建全方位病历质控体系. 中国卫生质量管理, 2016, 23(2): 36-38.
15. 杨开浩, 吴永忠, 汪波, 等. 以科级质量管理为基础的病历质量考评机制建立. 中国医院管理, 2016, 36(7): 38-39.
16. 杨永明. 医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响. 医学信息, 2016, 29(34): 324.