病例介绍 患者，男，51 岁，主因“胃癌术后 3 年余，头晕乏力 20 d”于 2018 年 12 月 21 日入院。体格检查：贫血貌，全身皮肤少许瘀点、瘀斑；双肺散在湿啰音。既往在当地医院明确诊断为胃癌，并行全身麻醉下腹腔镜辅助下胃癌根治术。术后病理回报：① 胃癌，溃疡型，低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（Lauren 分型：弥漫型）。癌组织浸润胃壁深肌层。上下切端及大网膜组织未见癌组织累及。淋巴结见癌转移（小弯 0/1，大弯 12/17）。② 另送“1、3、4、5、6、7 组淋巴结”：淋巴结（0/2、0/4、0/3、0/3、0/2、0/1）均未见癌转移。③ 另送“2、8 组淋巴结”：纤维脂肪组织，未见癌组织累及。④ “下切缘”：未见癌组织累及。术后予以奥沙利铂联合替吉奥辅助化学治疗（化疗）8 个周期。入院后辅助检查：血常规：白细胞计数 0.8×109/L，淋巴细胞比例 68.3%，单核细胞比例 31.5%，中性粒细胞比例 0.2%，血红蛋白 54 g/L，血小板计数 9×109/L，红细胞计数 1.55×1012/L；造血原料：维生素 B12 98 pmol/L，铁蛋白 153.85 ng/mL，血清铁 27.2 μmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原 2.64 ng/mL，糖类抗原 125 16.17 U/mL，糖类抗原 19-9<2 U/mL，胃蛋白酶原Ⅰ 32.9 ng/mL，胃蛋白酶原Ⅱ 9.50 ng/mL。胸部 CT：考虑双肺多发感染性病变。骨髓细胞形态学（图 1）：① 淋巴细胞系增生，占有核细胞的 99.5%，其中原、幼淋巴细胞占 93.0%，该类细胞胞体大小不一，核多为圆形或卵圆形，可见凹陷，核染色质粗颗粒状，核仁较清楚，胞浆量中等，染深蓝色。② 粒、红两系不同程度受抑。③ 巨核细胞偶见，血小板少见。④ 退化细胞多见。⑤ 过氧化物酶染色阴性。外周细胞形态学：原、幼淋巴细胞占 87%，血小板少见。骨髓活检（图 2）：骨髓增生程度极度活跃（80%～90%），幼稚细胞弥漫增生，胞体小至中等大，胞浆少，胞核圆形或不规则，染色质细致。散在分布少量小淋巴细胞。偏成熟阶段粒红系细胞散在分布，未见巨核细胞。流式细胞学：标本中可见异常细胞群，占有核细胞 97.80%，表达 CD19、CD81、CD38，部分表达 TDT，弱表达 CD43、CD22、CD200、cCD79a、CD13，不表达 CD34、CD117、CD103、CD11cCD5、CD20、CD10、CD23、CD138、CD25、CD3、cCD33、CD79b、CD1d、FMC7、分泌型免疫球蛋白 M、cKappa、cLambda、mKappa、mLambda、细胞质免疫球蛋白 M、髓过氧化物酶，符合急性 B 淋巴细胞白血病表型。骨髓染色体核型分析：46，XY，inv（3），del（7）（p21）[3]。综上，患者诊断：① 急性淋巴细胞白血病；② 肺部感染；③ 胃癌术后。但患者一般情况差，尚不能耐受化疗，仅予以控制肺部感染、改善呼吸功能、支持治疗等，但患者于 2019 年 1 月 3 日死于呼吸衰竭。
图1
骨髓细胞形态学（瑞氏染色 ×1 000）
图2
骨髓活检（HE 染色 ×400）
讨论 近年来，恶性肿瘤放化疗后发生急性淋巴细胞白血病的病例报道越来越多，也逐渐引起人们关注。研究表明此类患者占新诊断急性淋巴白血病患者的 6.9%～9.1%，其中乳腺癌最为多见[1-2]。由于有着相似分子生物学特性及临床特点，部分学者认为此类患者是由于化疗药物及放射物质对染色体损伤所致，是放化疗治疗后晚期的最严重并发症[3]。本例患者 3 年前患胃癌，术后予以奥沙利铂联合替吉奥化疗 8 个周期，现就诊我院行骨髓细胞形态学、骨髓活检、免疫分型等检查明确诊断为急性淋巴细胞白血病。化疗可能是其罹患急性淋巴细胞白血病的诱因。此例在胃癌化疗后发生急性淋巴细胞白血病的病例较罕见，国内外相关报道较少。
恶性肿瘤放化疗后发生的急性淋巴细胞白血病的患者大多数存在高龄、重要脏器功能差、不良染色体核型、基因突变及既往化疗药物剂量的积累等诸多预后不良因素，预后较差。对比新生急性淋巴细胞白血病患者的 2 年总生存率较低（46.0% vs. 68.1%，P=0.001）[1]。也有研究表明这类患者中位生存期仅为 13.6 个月，3 年生存率仅为 37.6%[2]。针对该病目前尚无统一的治疗方案，但研究认为接受异基因造血干细胞移植后与新生急性淋巴细胞白血病生存期无明显差异[1, 4]。因此该类患者若有条件因尽快行异基因造血干细胞移植。本例患者年轻，最佳治疗方案应该是化疗达到完全缓解后，迅速行异基因造血干细胞移植。但该患者入院时呈粒细胞缺乏状态，肺部感染控制欠佳，最终死于呼吸衰竭。
目前，对于胃癌患者，辅助化疗仍是重要治疗手段，虽然其有增加罹患白血病的风险性，但不可否认这些治疗手段增加了患者的生存率，延长了生存期。因此临床医生需要从中权衡利弊，在充分考虑治疗相关白血病的风险时，争取用最小的化疗剂量、DNA 损伤最小的化疗药物为患者换来最长的生存期，真正做到精准治疗、个体化治疗。而在治疗后，需警惕白血病的发生，定期随访并复查血常规、造血原料是必不可少的。胃癌术后出现营养不良性贫血较常见，切莫先入为主，见贫血症状就直接补充造血原料，忽视白血病可能。在出现以下情况时我们应该警惕白血病的发生：① 血细胞计数减少，造血原料正常；②血细胞计数异常升高；③ 白细胞亚群分类异常；④补充造血原料后，血细胞提升不明显。对怀疑白血病患者应及时行骨髓及外周血细胞形态学、骨髓活检等检查。
综上所述，胃癌化疗后发生的急性淋巴细胞白血病，由于相关文献报道较少，目前其病因尚未阐明。此类患者大多高龄、一般情况较差，绝大多数患者失去了异基因造血干细胞移植的机会，因此针对此病的其他有效治疗手段仍需要进一步研究。
