引用本文： 阿木以达, 姚汝瞻, 王光林, 毋承玺, 熊巍. 手术和非手术治疗成人脊柱侧弯效果比较的 meta 分析. 华西医学, 2019, 34(9): 986-993. doi: 10.7507/1002-0179.201907037 复制
成人脊柱侧弯（adult spinal deformity，ASD）按病因可分为两大类，一类是由青少年时期的先天性或特发性脊柱侧弯发展转归而来，另一类是成年后脊柱逐渐发生退行性变的结果。与青少年脊柱侧弯相比，ASD 患者的椎间盘和小关节面退变较重，因此常伴严重的疼痛和功能障碍。据统计，在美国有超过 15% 的成人患有脊柱侧弯，在 60 岁以上的人群中其患病率则高达 68%[1-2]。随着人口老龄化不断加重，ASD 患者总数将进一步升高。ASD 的治疗方法分为手术治疗和非手术治疗，手术方法主要为融合减压术和融合截骨术。手术治疗可以较好地改善 ASD 患者功能及缓解疼痛[3-4]。由于 ASD 患者往往年龄较大，身体状况较差，多伴有心脑血管病、肺功能不全等慢性疾病，因此手术耐受性差、并发症多[5]。Shaw 等[6]研究发现 ASD 患者术后并发症发生率可高达 80%。有的患者伴发阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病，使得手术效果大打折扣[7]。非手术治疗包括物理治疗、药物注射、口服止痛药、支具矫形等，多作为 ASD 最初的治疗方法，具有较好的缓解疼痛及改善功能的效果[8-10]。一些老年患者往往由于手术费用高、安全性差等原因而拒绝手术治疗[5]。目前对比手术和非手术方法治疗 ASD 的研究较少，二者的疗效和安全性比较尚未清楚。因此，本研究采用 meta 分析的方法对手术和非手术方法治疗 ASD 的疗效和安全性进行系统评价，以期为临床医生选择合理的治疗方法提供参考依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：随机对照研究（无论是否采取盲法或分配隐藏）或非随机对照研究（病例对照研究和队列研究）。② 研究对象：ASD，先天性或特发性不限，侧弯部位、数量及患者性别等条件不限。③ 干预措施：手术组给予手术治疗，包括融合术、减压、截骨术等；对照组给予非手术方法治疗，包括但不限于物理疗法（理疗）、口服及注射药物、外固定支具治疗等方法。④ 结局指标：主要结局指标为功能改善情况，根据 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评分[11]或者脊柱侧凸研究学会 22 项量表（Scoliosis Research Society-22，SRS-22）[12]评分的变化值进行定量分析。次要结局指标为疼痛缓解情况［根据数字等级评分（Numeric Rating Scale，NRS）变化值[11]］、侧弯畸形矫正情况（Cobb 角变化值）和并发症（伤口感染、融合失败、神经损伤等）发生率。
1.1.2 排除标准
① 非中、英文文献；② 无法获取全文的文献；③ 渥太华纽卡斯尔质量评估量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）评分≤6 分的低质量研究。
1.2 检索策略
采用主题词和自由词相结合的方式，利用计算机对 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方和维普数据库进行检索，同时对 ClinicalTrials.gov 网站进行检索，搜集关于对比手术与非手术方法治疗 ASD 的相关研究，检索时限均从建库至 2019 年 6 月 10 日。英文检索词为：“spinal deformity”“scoliosis”“scolioses”“operative”“surgery”“surgical”“invasive procedures”“operation”“nonoperative”“conservative”“bracing”“nonsurgical”等；中文检索词为：“脊柱侧弯”“脊柱侧凸”“手术”“非手术”“保守治疗”。以 PubMed 为例，其检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者按照预先制定的策略独立进行文献筛选与资料提取并进行交叉核对。如有分歧，则通过二者讨论或请第三方介入协商解决。通过阅读文献题目、摘要和全文的方式确定是否纳入该研究。提取的资料内容包括：① 纳入研究的基本信息：作者、年份、国家或地区、样本量、年龄、性别等；② 研究的基线特征和干预措施；③ 有关偏倚风险评价的信息；④ 主要及次要结局指标的相关信息。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究员根据 Cochrane 协作网的 NOS 量表独立对纳入的非随机对照研究进行偏倚风险评价，对于随机对照研究采用 Cochrane 风险偏倚评估工具进行偏倚风险评价。
1.5 统计学方法
采用 RevMan 5.3 和 Stata 14.0 软件进行 meta 分析，连续变量（ODI 评分、SRS-22 量表评分、NRS 评分、Cobb 角）用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及 95% 置信区间（confidence interval，CI），二分类变量（并发症发生率）用相对危险度（relative risk，RR）和 95%CI 作为效应统计量。纳入研究间的异质性评价采用 χ2 检验（检验水准 α=0.10），同时结合 I2 值判断异质性大小，P<0.10 或 I2>50% 认为存在较高的异质性，采用随机效应模型并分析异质性来源；反之，异质性较低时采用固定效应模型。采用 Egger 检验进行发表偏倚检测。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
通过数据库检索出相关文献 7 207 篇，通过 ClinicalTrials.gov 检索出 6 个相关研究，共计 7 213 个研究。逐层筛选后纳入 10 个非随机对照研究[13-22]，共计 1 601 例患者，其中手术组 824 例，非手术组 777 例。文献检索及筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数量如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究中有 8 个来自美国[13-15, 18-22]，1 个来自德国[17]，1 个来自土耳其[16]，均以英文文献形式发表，所有患者均为特发性脊柱侧弯。6 个研究为前瞻性队列研究[13, 15-17, 19, 22]，3 个研究为对前瞻性队列研究数据库的回顾分析[14, 18, 20]，1 个研究为回顾性病例对照研究[21]；随访时间为 1～2 年。1 个研究中手术方式采用椎间融合内固定+椎板切除减压术[17]，其余 9 个研究采用椎间融合内固定+截骨术的手术方法[13-16, 18-22]；非手术治疗方法主要有外固定支具、注射类固醇激素、口服药物、肌肉功能锻炼、牵引、针灸等方式。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价
根据 NOS 评分进行质量评价，其中 2 个研究 NOS 评分为 9 分[14, 21]，5 个研究 NOS 评分为 8 分[13, 16, 18-20]，3 个研究 NOS 评分为 7 分[15, 17, 22]。见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价 NOS 评分（分）
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 功能改善情况
有 8 个研究对治疗前后 SRS-22 值改变量进行了报告[13-16, 19-22]。各研究间异质性较小（P=0.19，I2=30%），采用固定效应模型进行 meta 分析。结果显示，手术组患者功能改善明显高于非手术组［WMD=0.70 分，95%CI（0.69，0.70）分，P<0.000 01］（图 2）。此外有 9 个研究对治疗前后 ODI 结果进行了报告[13-16, 18-22]，所纳入文献间存在一定异质性（P=0.02，I2=55%），采用随机效应模型，meta 分析结果显示手术组的功能改善情况亦明显高于非手术组［WMD=11.12 分，95%CI（10.74，11.50）分，P<0.000 01］（图 3）。
图2
手术组与非手术组 ASD 功能改善（SRS-22 评分）比较的 meta 分析森林图
图3
手术组与非手术组 ASD 功能改善（ODI 评分）比较的 meta 分析森林图
2.4.2 疼痛缓解情况
有 3 个研究对疼痛症状以治疗前后 NRS 评分改变值进行报告[15, 19-20]。各研究间异质性较大（P=0.03，I2=71%），异质性可能是因为同一文献中采用多种保守治疗方法。采用随机效应模型进行 meta 分析。结果显示手术组疼痛缓解的效果优于非手术组［WMD=3.25 分，95%CI（3.16，3.35）分，P<0.000 01］。见图 4。
图4
手术组与非手术组 ASD 疼痛缓解（NRS 评分）比较的 meta 分析森林图
2.4.3 侧弯畸形矫正情况
有 4 个研究对侧弯畸形的矫正情况以 Cobb 角变化值为统计量进行了统计报告[15, 17, 19, 21]。各研究间无明显异质性（P=0.21，I2=33%），采用固定效应模型进行 meta 分析。结果显示，手术组矫形效果明显强于非手术组［WMD=14.06°，95%CI（13.60，14.53）°，P<0.000 01］。见图 5。
图5
手术组与非手术组 ASD 畸形矫正（Cobb 角变化值）比较的 meta 分析森林图
2.4.4 并发症发生率
有 6 个研究对并发症进行了报告[13-15, 19, 21-22]，其中常见并发症有切口感染、内固定失败、药物注射副反应、神经麻痹。各研究间无明显异质性（P=0.34，I2=12%），采用固定效应模型进行 meta 分析。结果显示，手术组的并发症发生率明显高于非手术组［RR=5.38，95%CI（3.67，7.88），P<0.000 01］。见图 6。
图6
手术组与非手术组 ASD 并发症发生率比较的 meta 分析森林图
2.5 发表偏倚
采用 Egger 检验分析功能改善情况（SRS-22 和 ODI）的发表偏倚，结果均提示无明显发表偏倚（P=0.050、0.498）。
3 讨论
ASD 可造成患者严重的疼痛和功能障碍，长期疼痛和功能障碍会严重影响患者身心健康，降低生活质量。目前国内外大量研究证实手术和非手术方法均可有效治疗 ASD，但是很少有研究将手术和非手术方法治疗 ASD 的效果和安全性进行对比研究。临床医生选择手术治疗还是非手术治疗尚无严格的参考标准。
本次 meta 分析共纳入 10 个研究，总计 1 601 例患者，分析结果显示与非手术治疗相比，手术治疗可以更好地改善患者功能、减轻疼痛。Choi 等[23]对 4 个研究进行 meta 分析，发现手术组比非手术组能够更好地改善临床结果，与本研究结论一致。Wang 等[24]研究发现退变性腰椎侧弯患者接受手术治疗后，可以获得很好的矫正效果，术后功能得到明显提高。Smith 等[25]对不同年龄段接受脊柱矫形的患者进行统计，发现 65～80 岁组的患者术后腰腿痛症状（NRS 评分）及功能（ODI 评分、SRS-22 评分）获得最大程度的改善。所纳入的文献采用不同的手术方法和保守治疗措施，这可能是 meta 分析时异质性的来源。本次 meta 分析纳入的研究中，手术组的患者脊柱侧弯程度、功能情况的基线水平较非手术组差，但最终获得更好的临床结果，因此手术治疗能够更大程度地改善患者的临床症状。
本次研究发现手术组患者的并发症发生率明显高于非手术组，融合失败、切口感染、延迟愈合、硬脊膜漏和神经麻痹是最常见的 5 种并发症，这些是脊柱融合手术的严重并发症，患者不得不接受再次手术治疗，严重影响了患者身心健康，也加重了经济负担。老年患者往往骨量较少，因此脊柱融合的失败率较高。Sciubba 等[14]研究发现 ASD 患者融合失败率可高达 25%，术后 2 年内因感染、融合失败等原因再手术率高达 50%。除此之外，ASD 患者脊柱结构退变严重，手术操作难度较大，手术时间长，术后康复时间长，再加上伴发心脑血管病、糖尿病等慢性基础疾病，这一系列因素使得手术治疗 ASD 的并发症发生率在 62%～80%[26-27]。非手术方法治疗 ASD 的并发症发生率为 8%，主要有注射局部反应、皮肤压疮等[18]。
研究发现手术治疗至少可以使侧弯角度减小 5°，且手术有效率可达 93%[28]。Xie 等[29]采用内固定矫形棒+植骨融合术治疗腰椎退变性侧弯，结果发现 60% 的患者可有效矫正 Cobb 角。本次 meta 分析发现，手术治疗比非手术治疗获得额外 14° 的矫形效果，但是这并不能否定非手术方法的矫形效果。Lateur 等[30]采用夜间矫形器治疗 25° 以内的脊柱侧弯，发现有效率可达 83%。Ha 等[31]对 97 例患者随访 2 年发现，非手术治疗能够有效缓解疼痛，与未治疗组相比，外固定支具可使 Cobb 角减小 6°，2 年手术率降低（5.1% vs. 14.6%）。Maruyama 等[32]研究发现外固定支具能够较好地矫正侧弯畸形，改善临床症状。但是外固定支具矫形效果难以维持，超过 50% 的患者支具矫形治疗 2 年后侧弯角度逐渐恢复至矫形前，而手术治疗可以维持 5 年以上的矫形效果。因此对于身体状况差、不能耐受手术及拒绝手术的患者，非手术治疗尤其是外固定支具，可作为手术治疗的替代方案。
本研究为国内首个对比手术和非手术治疗 ASD 的系统评价，可为临床治疗提供一定的经验参考。同时本研究也存在几处不足：① 纳入的研究较少，且均为观察性研究，因此存在一定的偏倚；② 各个研究采用的手术方案、非手术治疗方法不同，无法根据具体治疗方法进行亚组分析；③ 本次 meta 分析未纳入国内的相关研究，得出的结果可能存在地域偏差。
综上所述，手术治疗较非手术方法能够更好地改善 ASD 患者的功能，获得更佳的矫形效果，但是手术并发症发生率较高。对于身体状况不佳，不能耐受手术的患者，非手术方法也是一种有效的治疗措施。将来需要更多高质量研究进一步对手术和非手术治疗 ASD 的疗效和安全性作出评价。
志谢：感谢四川大学华西医院风湿免疫科袁铭崎在文章修改过程中给予的指导和帮助。
