引用本文： 周鹏, 刘俊才, 邓翔天, 杨顺成, 粟智远, 敖彧农, 邓富元, 李忠. 改良 Laprade 术式重建膝关节后外侧复合体联合关节镜下重建后交叉韧带的早期疗效分析. 华西医学, 2019, 34(9): 974-979. doi: 10.7507/1002-0179.201908036 复制
膝关节后外侧复合体（posterolateral complex，PLC）也被叫做后外侧结构或后外侧角（posterolateral corner，PLC），是由膝关节后外侧肌腱、韧带、关节囊共同组成以维持膝关节后外侧及后方稳定性的重要结构。单纯的 PLC 损伤并不常见，占急性膝关节韧带损伤的 1.6%～8%[1-2]。PLC 损伤常伴有交叉韧带、半月板的损伤[3-4]，且更易合并膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）的损伤，文献报道约 60% 的 PCL 损伤合并了 PLC 的损伤[5]，而 PLC 损伤易被漏诊或误诊为外侧半月板或 PCL 的损伤。对于 PCL 合并 PLC 的联合损伤，若单纯进行 PCL 的重建而忽略了对 PLC 的处理，那么膝关节的稳定性难以得到有效恢复，会导致关节软骨的加速磨损甚至 PCL 重建的失效[4, 6]。因此，对于那些年轻、运动量需求较高的人群，PLC 的诊治显得尤为重要。近年来，同期联合重建 PCL 与 PLC 已逐渐被国内外专家所接受，但 PLC 重建的手术方式尚存争议。本研究旨在回顾性研究改良 Laprade 术式重建 PLC 联合重建 PCL 的早期临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究使用自身对照、回顾性分析。研究对象选自 2017 年 1 月—2019 年 1 月西南医科大学附属医院收治的 PCL 伴 PLC 损伤的患者。本研究经西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审批通过（审批号：KY2019101）
纳入标准：① 入院后经过详细的体格检查、影像学检查以及关节镜检查明确诊断为 PCL 伴 PLC 损伤；② 年龄≥15 周岁；③ 使用改良 Laprade 术式重建外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带；④ PCL 重建使用法国 LARS 人工韧带。排除标准：① 合并前交叉韧带、内侧副韧带等其他韧带损伤的多发韧带损伤患者；② 双下肢全长片示患肢存在明显内、外翻畸形，以及胫骨平台后倾角过小需要截骨矫形的患者；③ 影像学检查提示重度膝关节退行性改变的患者。
经纳入和排除标准筛选后，共纳入 16 例患者，其中男 10 例，女 6 例；年龄 18～67 岁，平均 39 岁；受伤至手术时间 18～67 d，平均 37 d；受伤原因：交通事故 10 例，摔伤 3 例，运动损伤 3 例。体格检查发现膝后抽屉试验阳性 16 例，外旋反屈征阳性 11 例；屈膝 0° 内翻应力试验Ⅱ度损伤 3 例，Ⅲ度损伤 13 例；屈膝 30° 内翻应力试验皆为Ⅲ度；屈膝 30、90° 拨号试验胫骨外旋与健侧差值均大于 10°，其中屈膝 30° 拨号试验胫骨外旋“侧-侧”差值为（14.75±2.84）°，屈膝 90° 拨号试验胫骨外旋“侧-侧”差值为（15.94±2.52）°。
1.2 手术方法
全身麻醉成功后，关节镜常规探查关节腔内韧带、半月板、关节软骨等结构的完整性，对损伤的半月板进行修整或缝合。作胫骨结节内侧纵形切口，取腱器取半腱肌、股薄肌肌腱整理备用。关节镜下完成 PCL 的胫骨、股骨定位，钻孔及扩骨隧道并导入牵引线。行膝外侧弧形切口，显露并保护腓总神经，找到外侧副韧带与腘肌腱的股骨止点，将两者连线的中点作为重建 PLC 的股骨止点并打入克氏针，由腓骨头前下至后上，由外偏向内打入克氏针，最后于胫骨前外侧离关节面至少 2 cm 位置由前向后平行打入克氏针，C 臂机透视位置满意后行 3 条骨隧道的钻孔、扩骨隧道并导入牵引线。将人工韧带（法国 LARS）植入 PCL 的骨隧道，牵拉人工韧带近端，屈膝 90° 位于股骨隧道置入挤压螺钉（钛合金 7 mm×3 mm）固定股骨端韧带。将双股自体肌腱植入股骨隧道，收紧股骨端牵引线，植入 1 枚可吸收螺钉（增强型羟基磷灰石螺钉）固定股骨端肌腱。牵拉 LARS 人工韧带和 2 股自体肌腱远端，最大活动范围活动膝关节 20 次。牵拉重建的外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱远端，使用 2 枚可吸收螺钉（增强型羟基磷灰石螺钉）于屈膝外旋 30° 位将其腓骨、胫骨止点分别固定，完成 PLC 重建。使用钛合金挤压螺钉于屈膝 90° 位固定 PCL 的胫骨止点，完成 PCL 的重建。
1.3 术后处理
术后用可调支具于患膝伸直位固定，麻醉清醒后指导患肢进行股四头肌等长收缩、踝泵练习及推移活动髌骨。手术次日拔出血浆引流管，每日进行 2～3 次屈膝功能锻炼，4 周后逐步加强屈伸功能锻炼，6 周内屈膝达到 90°。患肢 2 周后逐渐负重，12 周后完全负重并要求屈膝可达 120°，6 个月后去支具进行低强度体育运动。术后第 1、2、3、6、12 个月定期随访指导功能锻炼。
1.4 评估指标
1.4.1 影像学评估
所有患者末次随访时均行 MRI 和应力位 X 线检查，通过 MRI 评估移植物信号变化、走向、张力情况，X 线应力位检查方式同术前，记录末次随访时胫骨后移距离和外侧间隙撑开距离。
1.4.2 其他评估
每次随访时均行后抽屉试验，采用拨号试验检查膝关节后向及后外向稳定性，记录手术前后 X 线应力位片胫骨后移距离与外侧间室撑开距离、拨号试验胫骨外旋角度与健侧差值、膝关节活动度和术后并发症发生情况，按国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）分级[7]和 Lysholm 膝关节评分[8]评价治疗前后关节功能。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，各指标术前与末次随访时的比较采用配对 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
16 例患者均获随访，随访时间为 12～25 个月，平均 17 个月。末次随访时各项指标与术前相比较，X 线片示后向应力下胫骨后移距离、内翻应力下外侧间室撑开距离、屈膝 30° 拨号试验胫骨外旋角度、屈膝 90° 拨号试验胫骨外旋角度、Lysholm 膝关节功能评分的差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
治疗前后膝关节稳定性评价指标和 Lysholm 评分比较（n=16，
）
IKDC 分级：术前 16 例均为 D 级；术后 A 级 8 例，B 级 7 例，C 级 1 例，D 级 0 例。术后 13 例患者膝关节活动度恢复正常，1 例患者出现 10° 屈曲功能受限，2 例患者出现 5° 的屈曲功能受限。无一例患者出现感染、内固定松动、神经损伤、深静脉血栓形成等并发症。
2.2 典型病例
患者，男，53 岁，因摔伤致左膝疼痛伴不稳 2 个月入院，诊断为左膝 PCL 伴 PLC 损伤，同期行 PCL-PLC 联合重建。术后已随访 1 年，期间共随访 4 次，患膝功能与稳定性良好，疗效满意。患者手术前后影像学图片见图 1。
图1
行 PCL-PLC 联合重建患者手术前后影像学图片
a、b. 分别为术前左膝 MRI 矢状面和冠状面图像，示左膝 PCL 伴 PLC 损伤；c、d. 分别为术前和术后第 10 个月左膝后向应力位 X 线侧位片，d 与 c 相比示胫骨后移距离明显减小；e、f. 分别为术前和术后第 10 个月左膝内翻应力位 X 线正位片，f 与 e 相比外侧间室撑开距离明显减小；g、h. 分别为术后第 10 个月复查 CT 三维重建正位像和侧位像
3 讨论
PCL 损伤是临床上常见的膝关节损伤，PCL 作为膝关节限制胫骨内移的初级稳定性结构和胫骨外旋、膝内外翻的次级稳定性结构[9-10]，其解剖结构、生物力学和外科治疗等方面已经得到广泛的研究；而 PLC 由于复杂的结构以及不同文献中对其结构命名不同，以往被称作“膝关节的阴暗面”[11]。随着近年来国内外专家对膝关节外侧和后外侧区域的研究深入，PLC 神秘的面纱也逐渐被揭露。PLC 的结构包括髂胫束、股二头肌腱、膝外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带、弓状韧带、豆腓韧带、后外侧关节囊。尽管 PLC 的结构多而复杂，但相关研究报道，PLC 中提供静态稳定性最为重要的结构为外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带[12-13]。外侧副韧带主要功能是限制膝内翻，其次是在屈膝早期（小于 30°）限制胫骨外旋[14]；此外，俞芳等[15]认为，PCL 完全断裂后，当屈膝大于 60° 时，外侧副韧带有部分限制胫骨后移的作用。腘肌、腘肌腱、腘腓韧带相互连接，协同作用，构成腘肌-腱-韧带复合体（popliteal muscle tendon complex，PMTC）。PMTC 是限制胫骨外旋重要的静态和动态阻力结构，高石军[16]研究发现，PMTC 与外侧副韧带共同对抗膝外旋不稳定，外侧副韧带在屈膝 30° 内是主要的抗外旋结构，PMTC 则在屈膝超过 60° 时是主要的膝关节抗外旋结构。此外，PMTC 同样具有限制胫骨后移的作用[9-10, 17]。综上，PCL 与 PLC 在限制胫骨后移、胫骨外旋、膝内翻方面具有协同作用。因此，对于 PCL-PLC 的联合损伤，无论是对于 PCL 还是 PLC 的忽视而未进行处理，皆不符合膝关节自身生物力学特点，后期会面临韧带重建失效、膝关节不稳等危险。
PCL-PLC 联合损伤的治疗方式取决于韧带损伤的程度以及伤后的时间。临床上较多运用 Fanelli 等[18]的分型方法，将 PLC 损伤分为 A、B、C 3 型进行评估。低、中度的单纯性 PLC 损伤可以进行保守治疗，而伴有交叉韧带损伤的高度 PLC 损伤则难以通过非手术治疗的方式愈合，需手术治疗[19]。那么，手术重建 PLC 的同时，是否需要重建 PLC 呢？Ⅱ度（胫骨后移>5 mm）以上的 PCL 损伤，膝关节后向严重不稳，具有 PCL 重建的指征，而 Cartwright-Terry 等[19]研究认为，PCL-PLC 的联合损伤中，即便 PCL 为低度损伤，也应该同时重建 PCL 和 PLC。最近的一篇系统评价表明，同期重建 PCL 和 PLC，术后与术前比较，所有临床评分均有统计学意义上的改善[20]，与本研究结果相一致。目前，对于 PLC 的手术方式，重建还是修复尚有争议，Stannard 等[21]对 56 例 PLC 损伤的患者（57 膝）进行最少 1 年的随访，行一期修复的 35 例 PLC 中 13 例失败（37%），行一期重建的 22 例 PLC 中 2 例失败（9%），修复组失败率明显高于重建组。Geeslin 等[22]和 Moulton 等[23]最近的系统性回顾研究表明：对于急性的Ⅲ级 PLC 损伤同期行修复与交叉韧带重建的失败率达到了 38%，而对于陈旧性的Ⅲ级 PLC 损伤，行手术重建的成功率达到了 90%。但是也有相关报道表明，对 PLC 采用修复为主的治疗同样取得了良好的临床效果[24-25]。Stannard 等[26]认为具备以下 4 点可考虑行 PLC 修复：① PLC 主要结构足够完整且质量较好；② 同种异体移植物不容易获得；③ 不能进行术后积极的康复锻炼；④ 单纯的 PLC 损伤。
PLC 重建的术式较多，根据重建韧带的位置与骨隧道的位置大致可分为解剖重建和非解剖重建两大类，较为经典的有 Larson 术式与 Laprade 术式。其中 Larson 基于腓骨头与股骨外上髁等距这一发现，使用半腱肌腱重建外侧副韧带和腘腓韧带，并将移植物固定于股骨外上髁这一等距非解剖点，属于二维的单平面重建术式。之后又有研究者对 Larson 术式进行改良[27-29]。而 LaPrade 等[30]于 2004 年首次使用“双尾”移植物对 PLC 重建，与 Larson 术式相比较，最重要的区别是重建了腘肌腱，这种三维立体结构的重建更接近于解剖重建。是否重建腘肌腱，目前还没有统一的结论。对重建腘肌腱提出质疑的学者认为腘肌腱不能通过静态移植物重建来恢复，并且重建的腘肌腱可能会影响胫骨的旋转而造成膝关节活动受限[26]。叶俊武[31]研究发现，行 PLC 重建时，外侧副韧带与腘肌腱的股骨止点相距为 5 mm。若两股骨隧道较大，隧道相距过近可能会造成骨隧道的塌陷劈裂，而较小的股骨隧道无法容纳足够粗的移植物、获得足够的移植物强度。因此，赵金忠[32]、李欢等[33]基于国人的解剖特点改良 Laprade 术式，使用股骨单隧道固定外侧副韧带与腘肌腱的止点。本研究中 PCL-PLC 联合重建的优势如下：① 同期重建 PCL 和 PLC，能够减少多次手术带来的麻醉风险、创伤打击、术后并发症发生几率，减轻了患者住院时间和费用；② 改良 Laprade 术式的单股骨隧道具有避免骨隧道塌陷、节省手术时间、简化手术难度、避免与交叉韧带隧道交叉、节省固定物费用等优点；③ LARS 人工韧带重建 PCL，有利于患者的早期功能锻炼，避免发生术后关节僵硬，有利于关节活动度的恢复。
综上所述，改良 Laprade 术式重建膝关节 PLC 并同期联合关节镜下 PCL 重建能够早期恢复膝关节的稳定性，改善膝关节功能，且手术安全、术后并发症少，具有较好的临床早期疗效，值得临床推广研究。但本研究有如下不足：① 本研究为回顾性分析，且样本数少，随访时间短；② 患者随访时所行应力位 X 线片并非在麻醉状态下进行，可能对结果的准确性产生一定影响；③ 改良 Laprade 术式并非真正意义下的解剖重建术式，长期疗效需进一步随访研究。
